早期胃癌的前哨淋巴结导航外科

我是夏雯静

在对胃癌治疗不断发展、进步的过程中，人们对胃癌淋巴结转移规律的认识也逐渐深入。早期胃癌的前哨淋巴结导航外科就是这种认识过程的结果。
胃的淋巴回流网络非常丰富，也非常复杂。早年Sappey [1]曾经制作出胃壁淋巴回流网络标本，以含水银的溶液注射于胃的粘膜下、肌层、浆膜下层等的淋巴系统进行固定，剥除浆膜等组织后，显示的淋巴网络相互交织，呈细密的网格状，布满整个胃壁。胃壁外的淋巴回流也是非常复杂的，胃的供血血管非常丰富，除了胃左、右动脉，胃网膜左、右动脉，若干条胃短动脉等主干以外，胃后动脉、左膈下动脉等也参与胃的供血。胃壁的静脉有的与同名动脉伴行，有的出现变异，如胃网膜右静脉经胃结肠静脉干注入肠系膜上静脉，胃左静脉的食管支与下腔静脉有吻合等。腹腔脏器的淋巴回流主要沿静脉方向，但术中的淋巴造影发现，来自胃壁的淋巴液还可逆动脉走行方向回流,如经幽门下淋巴结（No.6）淋巴回流的主要方向除了沿静脉回流到肠系膜上静脉（No.14v）外，还逆胃十二指肠动脉到肝总动脉前方淋巴结（No.8a），再到腹腔动脉周围淋巴结（No.9）[2]。这样，诸多沿静脉走行的、沿变异静脉走行的以及逆诸多动脉走行的淋巴管相互交织，又形成了胃壁外复杂的淋巴回流网络。胃壁内呈细密的网格状的淋巴网络与胃壁外复杂的回流途径形成了胃的庞大、丰富的淋巴回流系统，胃癌在这种复杂的淋巴网络中出现转移时就充满了随机性和偶然性，不易形成固定的规律。贲门癌有出现幽门下淋巴结转移的可能，胃窦癌有出现贲门右侧淋巴结转移的可能等，胃癌这种“跳跃性转移”的发生率在10%左右[3]。胃的淋巴回流系统是非常复杂的，难以用一种简单的方法描述、概括，所以人们对胃癌淋巴结转移规律的研究与认识远滞后于血供相对单一、淋巴回流系统也相对较简单的结肠癌。日本学者们模仿结肠癌的淋巴结转移规律制订出《胃癌处理规约》，在临床实践中又根据对淋巴结转移认识的深入不断修订该规约，从解剖学上将与胃癌转移相关的淋巴结分为16组进行标记以观察、研究其转移规律，但在临床实践和研究中仍觉不便，某些位于不同解剖部位而被笼统地划分为同一组的淋巴结所代表的含义并不完全相同，于是又不得不将许多部位的淋巴结进一步分为亚组才能够较详细地描述胃癌的淋巴转移途径，如肝总动脉周围的No.8进一步分为8a与8p（肝总动脉前、后方淋巴结），肠系膜上血管周围的No.14又分为14a与14v（肠系膜上动、静脉周围淋巴结）。胃的复杂的淋巴回流系统必须用比较细致的淋巴结分组才能够详细地加以描述，临床应用虽感繁琐、不便，但在研究、揭示胃癌淋巴结转移规律上却起到了重要作用。进行广泛的淋巴结清扫手术后，按照《胃癌处理规约》中标记的各组淋巴结，详细地记录癌转移淋巴结的分布，根据大宗病例的结果总结出不同部位、不同病理特征胃癌的转移淋巴结分布特点就成为研究淋巴结转移规律的基本方法。这种研究方法得出的结果也是最确切、最可靠的。
半个多世纪以来，以规范性手术治疗早期胃癌获得了满意的效果，怎样在不影响治疗效果的前提下，合理地缩小手术范围，降低手术创伤，保留部分脏器的功能就成为胃癌临床研究的热点之一。在早期胃癌病例较多的地区，这种早期胃癌的缩小手术与进展期胃癌综合治疗的研究同样重要。总结淋巴结转移的结果与规律发现，早期胃癌出现的淋巴结转移不超过20%，且极少出现远处转移[4]，合理地缩小胃周淋巴结的清扫范围就成为胃癌缩小手术研究的主要内容之一。最初进行缩小手术时多采取间接的方法判断淋巴结转移及其程度，根据以往手术结果总结出的淋巴结转移规律，从早期胃癌的部位、大小、大体类型、分化程度等因素判断淋巴结转移的情况。近年来，在多年以来对淋巴结转移认识的基础上，人们借鉴恶性黑色素、，特别是结肠癌前哨淋巴结研究与应用的经验，与胃癌缩小手术的理念相结合，对淋巴结转移的诊断从间接判断发展到直接检测，开始了早期胃癌的前哨淋巴结导航外科。可以说，早期胃癌前哨淋巴结的研究是对早期胃癌淋巴结转移规律的高度概括，是多年来人们对胃癌淋巴结转移规律探索过程的升华。
前哨淋巴结（Sentinel node）是指最先接受来自肿瘤淋巴回流液的淋巴结。以前哨淋巴结的病理状态确认有无淋巴结转移，并以此为据进一步选择合理的淋巴结清扫范围即称为前哨淋巴结导航（Sentinel node navigation）。1977年南美的Cabanas以淋巴管造影的方法研究阴茎癌病例的淋巴结转移规律，发现造影剂首先都流入腹壁浅静脉根部的特定淋巴结，遂将其定为前哨淋巴结，并提出若此淋巴结活检为阳性则必须进行该区域淋巴结的清扫。1992年Monton研究恶性黑色素瘤的前哨淋巴结，1993年Krag用放射性同位素的方法研究乳腺癌的前哨淋巴结等结果引起了学术界的重视，使前哨淋巴结导航外科在许多实体瘤治疗中起到越来越重要的作用。在胃癌的治疗中，早期胃癌的前哨淋巴结导航外科也得到了很大的发展。
胃癌的淋巴结转移是非常复杂的，不易掌握其规律，难以用简单的方法笼统地概括，而前哨淋巴结导航外科又试图以简单的、个别淋巴结的快速活检来概括淋巴结转移状态，显然，前哨淋巴结导航并不太适合无固定淋巴结转移模式可循的进展期胃癌，而只适合于淋巴结转移发生率较低，规律较易掌握的早期胃癌的治疗。目前寻找前哨淋巴结多采取示踪法，在病灶附近注射示踪剂显示原发灶的淋巴转移途径，获取最先积聚示踪剂的淋巴结作为前哨淋巴结进行快速活检，以确定淋巴结有无转移。示踪剂主要是传统的术中观察胃癌淋巴回流途径的方法，有色素法与同位素法两大类，色素可用亚甲蓝、专利蓝、墨汁、吲哚菁绿、微粒子活性炭等染料，术前经内镜注射在病灶四周的粘膜下层，或者术中注射于病灶四周的浆膜下层等，寻找最先被染色的淋巴结。胃属于腹腔内器官，与胰腺、直肠等腹膜后、腹膜间位器官不同，不需进行太多的分离即可观察到胃的全貌，所以色素法用于探索胃癌的前哨淋巴结具有简便易行等优点。但在临床实施中仍存在着许多问题，色素会随着时间的推移而扩散、褪色，必须在限定的时间内观察；观察染色的结果会带有一定的主观性；注射色素量的多少会影响淋巴系统的显示，注射的量多显示出的淋巴结就多，注射量少则显示出的淋巴结亦少等。放射性同位素法是以放射性同位素标记容易被淋巴组织吸收的胶体，注射于局部，以探测仪寻找淋巴结。也可以用放射性同位素标记胃癌的单克隆抗体，局部或静脉注射，使其在原发灶与转移灶积聚，以手持式探测仪检测，可以发现覆盖于较厚的脂肪组织之下的深部淋巴结，结果也较客观，但特定的检测设施较昂贵，不易普及。也有人[5]将两种方法结合应用，认为能够进一步提高检测的准确性。目前在日本就色素法和放射同位素法正进行着两项多中心大规模的前瞻性研究，如果这项研究结果比较满意，那么前哨淋巴结活检将可能成为开腹手术中的重要步骤。
检测前哨淋巴结的结果，也体现出了胃癌淋巴结转移的许多不同于、结肠癌的复杂性。几乎所有的报告均提示胃癌的前哨淋巴结是多个，而非单个，这也说明了在细密的网格状淋巴回流系统里，胃癌淋巴结转移的多向性与随机性是以单个淋巴结不可能概括的。另外，前哨淋巴结并非都出现在原发灶周围，有时直接显示在第2站淋巴结，如胃左动脉、肝总动脉周围淋巴结等，有的甚至为第3站淋巴结，这与胃癌淋巴结的部分“跳跃转移”现象相符合。如果检测手段不足，如以色素法注射染料的量不足，显示不出“跳跃转移”的淋巴结，就会出现遗漏，导致严重后果。
在检测过程中，还有许多因素影响着结果的准确性，以往的研究发现，胃壁注射活性炭观察淋巴回流途径时，癌转移淋巴结黑染率低于未转移者，受癌转移的影响，常见的淋巴回流途径受阻关闭，不常见的回流途径容易黑染。组织学上转移癌细胞的占位小于淋巴结的2/3淋巴结才会黑染，色素所染的淋巴回流方向并不完全代表癌的淋巴转移方向[7]。这可能是许多报告的结果中出现假阴性的主要原因之一。术中快速活检也是影响前哨淋巴结检测准确性的重要环节，传统诊断淋巴结癌转移的方法是经HE染色后观察淋巴结的最大切面。近年来以免疫组化、RT-PCR（逆转录聚合酶链反应）、连续切片等技术发现，许多传统方法诊断为癌转移阴性的淋巴结仍存在着癌的微转移，提示传统诊断方法的不足。前哨淋巴结导航以检测一个或部分淋巴结来概括癌的转移状态，对该淋巴结病理状态的诊断直接关系到手术的决策与病人的预后，故提高术中快速活检的准确性也是至关重要的。目前已有报告手术中采取快速免疫组化的方法检测前哨淋巴结[3]。国内外许多报告对胃癌前哨淋巴结诊断的准确性均在95%以上，但都存在着假阴性[3] [6]，胃癌的缩小手术以癌复发的危险为代价，换取淋巴结清扫范围的缩小，术后快速康复以及生活质量的提高。假阴性的结果对病人造成的后果是严重的，对于前哨淋巴结导航是不允许的。
从理论上讲，任何实体癌都存在着首先收集来自癌组织淋巴液的前哨淋巴结，即使同时存在着多个，这些前哨淋巴结才应该是在癌转移病理过程中真正的“第一站”淋巴结，能够代表癌是否出现淋巴结转移。但目前临床上仍无理想的检测方法能够真实地显现出胃癌淋巴结转移的病理过程，从根本上掌握淋巴结转移规律，并将所有的前哨淋巴结显露无遗。目前所采用的各种示踪法显现的只是胃的局部淋巴回流途径，而且很可能显示得不完全，并不一定能够代表真正的癌转移途径。半个多世纪以来，正是因为无法真正地从根本上掌握胃癌淋巴转移的病理过程，人们才从解剖学上以详细地分组、分站的方法描述胃的淋巴回流系统，观察胃癌的转移。假如临床上具备非常理想的检测手段，能够真实地显现出胃癌淋巴转移的病理过程，那么前哨淋巴结导航将适用于所有胃癌的淋巴结清扫，各种解剖学上的淋巴结分组、分站也将失去意义。因为胃淋巴回流系统的复杂性，同时目前各种检测前哨淋巴结的方法仍存在着许多不足，所以前哨淋巴结导航在胃癌外科的实施仍须十分慎重，只能限于淋巴结转移发生率较低的早期胃癌的治疗，而且很多问题尚处于研究阶段。在临床上推广应用前哨淋巴结导航，首先应提高检测方法的准确性，包括前哨淋巴结的检出与快速活检等各个环节。其次，就目前的检测手段，为提高手术的安全性，减少假阴性的危害，必要时还应该参照以往手术的经验与结果，根据以往大宗病例的统计结果[8]，从早期胃癌的部位、大小、大体类型、分化程度等因素间接推测淋巴结转移状态，以弥补检测手段的不足。另外，检测前哨淋巴结的时间也不宜过长，手术时间的延长与缩小手术的初衷相悖。
前哨淋巴结的理念是对胃癌淋巴结转移规律的高度概括，在以往的解剖学上观察淋巴结转移规律的基础上，迈出了从病理转移途径上研究淋巴结转移规律的第一步。随着检测方法准确性的提高，对前哨淋巴结研究的深入，前哨淋巴结导航在胃癌的治疗中会有很好的发展前景。