晚期癌的姑息性手术策略

我是夏雯静

南京军区总医院全军普通外科研究所
李国立
荷癌病人的临床症状并非源于癌细胞本身，而是来源于癌细胞的积累对相应脏器造成的影响。某个脏器的组织细胞刚刚癌变时，人不会有不适的感觉，当癌肿以浸润、转移等形式发展到足以影响相应脏器的功能时，根据受累脏器的不同才会出现各种不适，即临床症状。即使如此，也会因为一些不适的感觉容易耐受，或经过简单的对症治疗即可缓解而不易引起重视。同时，人的内脏器官的定位感、疼痛感等都较迟钝也增加了癌组织发生、发展的隐蔽性。当受累的脏器的功能出现障碍，勉强能维持正常的生命活动时，临床症状才会比较明显，引起病人的重视而就诊。而当受累脏器的功能衰竭时，无法维持生命活动时，则机体死亡。所以，临床上收治的患癌病例多为进展期或晚期，早期癌因其对相应脏器的影响不大，不易产生症状而临床上相对较少。许多晚期或进展期的癌肿病例伴有广泛的或远处的转移，或因直接浸润邻近脏器而难以彻底根除癌肿，治疗过程中经常会涉及到姑息性治疗的问题。
随着社会经济的发展，生活水平的提高，人们对于妥善治疗晚期肿瘤病人的需求也在逐渐增长，许多以往放弃治疗或者采取消极治疗的病人都希望得到积极的救治；同时，医学技术的进步也为晚期肿瘤的治疗开辟了许多新的途径，许多以往无法治疗的肿瘤，或者肿瘤引起的痛苦症状都能够得到一定程度的治疗或控制。因此，晚期肿瘤病人的姑息性治疗越来越值得重视，怎样根据各种检查结果准确地评价不同部位的癌肿对机体的威胁，避免不合理的处置给病人带来的不利影响，使姑息性治疗更为合理，并逐渐走向规范化就成为临床肿瘤工作的重要任务。
姑息性手术（Palliative Care）是相对于根治性手术而言的，指能够减轻病人的症状却不能治愈基础疾病的治疗方法。包括姑息性肿瘤切除术和减状手术，前者指切除肿瘤的原发灶与转移灶的大部分，肉眼尚有癌残留；后者则根本不切除肿瘤，只是解除肿瘤引起的症状。实际上，无论是根治性手术，还是姑息性手术都是指施术者的主观行为，指手术本身。在临床实践中发现，即使主观上努力地实施了根治性手术，而在客观上却不一定都能够达到“根治”的效果，在一些晚期病例仍会出现癌残留。在胃癌的诊治中，对于胃癌根治术这种主观行为与术后所获得的客观结果都分别有明确的评价标准，日本的《胃癌处理规约》第11版中按手术清除的范围将胃癌根治术分为“R0~3（根0~根3）” 等四种，同时，将手术的结果又分为治愈性、非治愈性等两大类，表示根治手术后是否还有癌残留，以此评价实施胃癌根治术所获得的客观结果[1]。随着对癌的本质的认识的提高，以及对癌治疗的理解的深入，《胃癌处理规约》第13版中已将手术方式由根治范围改为清除范围：D0~3等四种；而将手术的结果由治愈程度改为根治程度：A、B、C三级，分别指手术切除的范围超过（A）或等于（B）或小于（C）癌浸润与转移的范围[2]。虽然其中的C级手术结果与姑息性肿瘤切除术的本质相同，都是指手术后的癌残留，但两者的含义却略有不同，C级手术结果是指进行清除手术后的客观结果，而姑息性肿瘤切除术则是指手术治疗的主观行为与过程，通常是在预料到有癌残留的前提下策划手术方式，实施主观行为。合理的姑息性手术就是设计C级手术结果，使其利于病人的生存与生活。随着对肿瘤诊断水平的提高，临床上对于掌握癌肿浸润、转移规律以及对机体造成的危害的能力也不断在提高，使术前设计合理的姑息性手术方案成为可能。
癌具有自主生长的特性，脱离人体的正常调控，以浸润、转移的形式无限制地生长、发展。其结果，一方面不断地掠取机体的营养成分，无限地消耗机体，使其逐渐消瘦、衰弱；另一方面，癌的浸润与转移使所累及的脏器的功能受到相应的损害，最终脏器功能衰竭，机体死亡。实际上，绝大多数患癌病人最终死亡的原因是受癌所累的脏器的功能衰竭。从这一点来看，与心、脑血管等疾病不同，癌对人体的危害多是间接的，先通过浸润、转移影响相应脏器的功能，进而威胁人的生命。一般来说，从癌细胞的出现到能够影响受累脏器的功能需要一定的时间，等到出现相应脏器的功能障碍，再到其功能衰竭、最终机体死亡还有一段时间。因此，当某一脏器受累比较突出，出现功能障碍并首先危及人的生命时，以合理的方法修复、代替或维持该脏器的功能是能够延长病人生存时间或改善生活质量的，这就是姑息性治疗。对癌的根治性治疗在于努力地从根本上消除癌对机体的直接与间接的影响，姑息性治疗则是通过解除癌肿对机体最致命的威胁为病人赢得生存时间与生活质量，其为病人所赢得的是最致命的威胁解除后到癌肿导致的下一个致命的威胁出现之前的那段时间，这是对肿瘤进行姑息性治疗的出发点。
合理地进行姑息性手术，首先应全面评估分布于体内的癌肿的原发灶与转移灶，确认对重要脏器的功能影响最大、对生命的威胁最大的主要病灶。一般来说，主要病灶就是癌肿的原发灶，因为原发灶生长的时间长，对所在脏器的功能影响最大。转移灶的出现一般晚于原发灶，待其生长到足以影响相应脏器的功能时尚需要一定的时间，对机体的影响多晚于原发灶。但有时转移灶也会因为对机体的影响较为突出而成为需要首先治疗的主要病灶。例如：①转移灶生长过快的癌肿，象胃的肝样腺癌非常容易出现肝转移，且在肝脏的生长也很快，其发展的结果就可能会出现肝转移癌的发展快于原发的胃癌；②多发的转移灶集中于某一脏器就容易影响该脏器功能，转移灶的数量越多，越是集中则对相应脏器的功能的影响就越大，就有可能先于原发灶威胁生命。例如伴有多发性肝转移的胃癌，若肝转移严重并影响肝功能，而作为原发灶的胃癌既无急性出血，又无明显梗阻，则此时肝转移癌就是对生命威胁最大的主要病灶；③转移灶出现在某个脏器的关键部位，也会直接影响脏器的功能而成为主要病灶。例如胃癌伴较严重的胆总管周围的淋巴结转移引起阻塞性黄疸，只要胃癌无完全性梗阻、急性出血等表现，阻塞性黄疸对生命的威胁就最为突出，对胃癌无论怎样处理都应着重解决阻塞性黄疸。等等。
进行姑息性治疗以后，病人的生存时间与生活质量取决于残留的、未经治疗的癌肿对重要脏器功能的影响，所以对于可能出现的残留癌肿的评估也是非常重要的。对残留的癌肿的评估应该包括：①残留癌肿的大小与数量，残留的癌肿越多则其生长的基数越大、发展得越快，对相应脏器的功能的影响出现得越快，对病人生命产生的威胁也就越早。②癌的恶性程度，恶性程度越高则残留癌肿生长得越快，对生命的威胁也就越大。③癌的转移与浸润的规律，除了癌固有的生物学特性所决定的转移规律外，对腹腔的癌肿还必须考虑初次手术后的粘连对癌肿进展方式的影响，即直接浸润增加、淋巴结转移的范围扩大、腹膜播种减少等[2]。对于残留癌肿容易向重要脏器转移的病例，在确定对主要病灶的治疗措施时应引起注意。④残留癌肿与重要脏器的距离与解剖关系也是非常重要的因素。应该说，癌组织与重要的脏器，或者是与重要脏器的关键部位的距离越远，则其生长到关键部位所需的时间越长，对相应脏器的功能的影响出现得也就越晚。两者间解剖上的联系，如连接两者间的韧带、粘连带等都可能成为癌组织直接浸润的“桥梁”，[3]残留癌组织容易通过这些结构直接浸润到重要的脏器而影响其功能。⑤对残留癌肿是否具备有效的治疗或控制方法，对残留病灶的后续治疗或控制的效果越确切，则其对机体造成的威胁就越小。因此，从姑息性手术的出发点看，在可能出现的残留癌肿较大、恶性程度较高时就应该慎重实施姑息性手术，因其解除了癌肿对机体最致命的威胁以后，残留癌肿倍增的基数大、生长快，很快就会导致下一个致命的威胁出现，手术的意义不大。
合理地进行姑息性手术还必须充分考虑手术创伤对残留癌肿以及机体本身的影响。①切除部分肿瘤后，残留的癌肿会生长加速，这种现象被动物实验和临床研究所证实。动物实验表明，原发灶肿瘤切除后身体会产生一些促进肿瘤细胞增殖的物质，如生长刺激因子等[4]；原发灶还会产生一些抑制血管生成的物质，如血管他丁（angiostatin）、内皮他丁（endostatin）等[5]，切除原发灶后，残留的癌组织以及转移灶血管生成抑制因素减少，供应血管增多，加速了肿瘤生长。另外，手术创伤对肿瘤生长的微环境以及机体的抗肿瘤免疫都会产生复杂的影响，也促使残留癌组织及转移癌细胞从休眠状态转向增殖状态[6，7]②创伤会刺激肿瘤加速生长。应该说，机体中能够促进组织愈合的因素同样会刺激肿瘤快速生长。肿瘤特异性生长因子（TSGF）就是早已引起人们关注的其中的一种因素，它能够特异性地促进肿瘤血管增生，促进肿瘤的快速生长。许多研究表明，随着创伤程度的增加，肿瘤特异性生长因子也明显增加。除此之外，还有生长因子等等。③手术创伤对机体的影响以及手术的并发症等潜在威胁都随着创伤的扩大而增加。④手术创伤对机体免疫力有一定的负面影响。⑤大范围地舍弃组织脏器后，病人术后的生活质量也会受到很大的影响。虽然手术是解除癌肿造成的致命威胁的必要手段，但手术创伤的扩大与机体荷癌量的减少并非一直都成正比，过度的手术创伤反而会影响到病人在有限的生存时间里的生活质量，甚至先于残留癌肿对病人的生存与生活质量构成威胁。因此，适当地掌握姑息性手术的创伤程度也是非常重要的。如以胰十二指肠切除术治疗直接浸润胰腺的晚期胃窦癌，若在手术切除范围以外还存在相当严重的转移灶，例如伴有多发性肝转移、或伴有一定程度的腹主动脉周围淋巴结转移等，就应该非常慎重地实施此术，因为在有限的生存时间里，病人很可能需要艰难地度过漫长的术后恢复期。过度地扩大手术范围、增加手术创伤给病人带来的益处并不多。
对晚期癌肿病人进行姑息性手术的出发点在于解除癌肿对机体最致命的威胁，以赢得下一个致命威胁到来之前的那段时间与生活质量，最致命的威胁就是前述的主要病灶，下一个致命的威胁就是残留癌肿，而手术创伤既是解除致命威胁的必要手段，又能刺激残留癌肿生长，并给机体带来诸多的负面影响。在根治性手术，只需要考虑如何解除癌肿对机体的威胁和手术创伤对机体的影响，而在姑息性手术还必须在此基础上再考虑到残留癌肿对机体的威胁以及手术创伤对残留癌肿的影响。因此，合理地进行姑息性手术应该在手术实施以前较准确地评价手术切除部分癌肿给病人带来的益处、可能残留的癌肿给病人遗留下的影响、拟行手术对残留癌肿以及机体造成的影响，在三者之间努力将手术创伤调整到恰到好处，既解除最致命的威胁，又延迟下一个致命的威胁的出现，还要保证术后的生活质量，达到延长生存时间、提高生活质量的目的。
姑息性肿瘤切除术适合于主要病灶对机体威胁较突出，而残留癌肿暂时不会影响重要脏器功能、对机体不会造成威胁的病例。能够切除的一定是癌肿的主要部分、对生命威胁最大的部分癌肿；残留的一定是较少的部分，短期内不会威胁生命的部分，决不能“本末倒置”，给病人造成危害。残留的癌肿对机体的威胁越小，能够有效地治疗的部分越多，则下一个致命的威胁出现得越晚，姑息性治疗的意义也就越大，其结果也就越接近根治性手术。同时，残留癌肿对机体的威胁越小，则对主要病灶的治疗就应该越积极、越彻底，目的是努力使下一个致命的威胁来自于无法处理的残留癌肿，而非与主要病灶相关的复发等。例如，以梗阻为主要症状的、伴有肺转移的乙状结肠癌，只要肺转移癌在近期内不影响呼吸功能，直接威胁生命的就是乙状结肠癌引起的梗阻，首先应该处理梗阻。如果乙状结肠癌不能切除则行结肠造口术，解除肠梗阻对病人生命的直接威胁；如果乙状结肠癌能够切除，则肺转移癌就成为其后威胁病人生命的主要病灶，对乙状结肠癌处理到何种程度仍取决于肺转移癌对机体的影响：若肺转移癌相对较严重，则对乙状结肠癌切除得过于彻底并无更多意义，只要在解除梗阻的同时去除了原发灶的主要部分，使其残留的部分对生命的威胁低于肺转移癌即可，过大的范围的切除徒增手术创伤等弊端，对机体无益；若肺转移癌对生命的影响很小，或单发而体积小，或距离支气管很远，或仍有再手术切除的机会等，则对于乙状结肠癌的切除就应该更彻底，目的是努力使与乙状结肠癌切除后可能出现的复发对机体的威胁低于肺转移癌，那么所进行的姑息性治疗也就更有意义。
如果主要病灶不能切除，或者术前评价癌肿对机体的威胁较大，尤其是恶性程度较高、残留癌肿较多时，即使主要病灶能够切除也不宜进行过于复杂的手术操作，否则在创伤的刺激下，残留癌肿很快就会导致下一个致命的威胁出现，失去治疗的意义。减瘤手术（Debulking operation）只适合于去除部分肿瘤为后续治疗创造条件，若无有效的后续治疗方法，单纯实施减瘤手术是很值得慎重的。在这种情况下，宜采取减状手术，对不能切除的胃窦癌进行胃空肠吻合术，对不能切除的升结肠癌进行回肠、横结肠侧侧吻合术等都是临床上经常采用的减状手术的术式。以最简单的方法、最小的手术创伤获取最确切的、最持久的效果是减状手术的治疗原则。随着科技的发展与进步，目前有许多新技术、新器械应用于临床，并取得了满意的效果，使以往复杂的减状手术简单化，更符合病人的利益，也使许多过去无法缓解的痛苦症状得以解除。如置放支架解除晚期食道癌的梗阻症状；以PEG（内镜下胃造口术）、PEJ（内镜下空肠造口术）不但可以解决头颈部、食道、胃的恶性肿瘤梗阻时的营养支持途径，还为对肿瘤进行放疗等奠定基础，解决放疗过程中出现的因患部水肿进食困难等问题。有时，同时或序贯性地采用简单而可靠的手段逐一解除癌肿对相应脏器的功能的影响，可以使病人存活更长的时间。如对于不能切除的胃窦癌伴有肝十二指肠韧带周围淋巴结转移、既有胆道梗阻又有消化道梗阻症状的病例，在进行PEJ术解除了消化道梗阻后，还可在内镜下放置胆总管支撑架解除胆道梗阻，此后病人的生存时间就取决于胃癌对其它的脏器的影响，或者是胃癌的其它的症状，出血、恶液质等。在恶性程度不高、进展速度不快的癌肿，这类方法还是能够在一定程度上延长生存时间、减轻病人痛苦、达到姑息治疗的目的。
姑息性手术与控制性手术有共同之处，都有在主观上适当地控制手术范围的涵义。但其出发点却有所不同，控制性手术是因为机体或机体的某个脏器不堪承受创伤带来的负面影响或是暂时不具备进行确定性手术的条件，为了保全机体而控制手术创伤的强度，不使其超过机体所能承受的限度。原因在于病人本身的条件或当时的客观条件。姑息性手术控制切除的范围除了创伤对机体的影响外，更主要的是考虑创伤对残留癌肿的影响，以及残留癌肿对机体的影响。在一些特定的情况下两者也有交叉，如伴有重要脏器功能不全者或年老体衰者，无法耐受较大的根治手术时，根据病人的具体情况，在其脏器功能允许的前提下酌情选择姑息性手术，这种姑息性手术同时也属于控制性手术。
综上所述，对肿瘤进行姑息性治疗主要应该从三个方面综合评价，才能最后确定较为合理的治疗方案。即去除主要病灶给病人带来的益处，遗留的癌肿对病人的威胁，以及所采取的治疗措施对机体与残留癌肿的影响，等等。评价恰当，措施合理则对病人有利；而评价不当，措施不合理，则极有可能对病人造成不利的影响，甚至会加速病人的死亡。