《日本胃癌处理规约》的制订与胃癌淋巴结的“跳跃性转移”

我是夏雯静

发表时间：2012-07-15 14:42 发表者：李国立
   胃的淋巴回流系统是非常复杂的，所以观察胃癌的淋巴结转移规律、评价胃癌的淋巴结转移程度一直是个难题。十九世纪末，当人们认识到淋巴结转移是胃癌最常见的转移方式，以单纯的胃切除术治疗胃癌难以达到满意效果时，许多欧美学者就开始研究胃的淋巴回流系统，探索胃癌淋巴结转移规律，尝试相关淋巴结的切除。当时已经发现胃癌的淋巴结转移不仅在胃周，也常出现在胰腺上缘等部位，有些学者曾尝试对相关淋巴结进行手术切除，但一直未能形成完整的理论体系与临床操作规范。二十世纪初，这些研究与尝试的初步经验传入日本后，在当时胃癌发病率较高、迫切寻求理想治疗方法的日本迅速得到推广，并进一步发扬光大。1944年日本的Kajitani根据166例胃癌淋巴结切除的结果，总结出沿腹腔动脉系统分布的淋巴结与胃癌转移密切相关，提出了进行胃癌系统性淋巴结清除的理念（1）。随后，Kajitani率领日本胃癌研究会按照这一理念，首先从解剖学上将与胃癌转移相关的淋巴结逐一分组，详细地描述胃的淋巴回流系统，进而从组织学上观察癌转移阳性淋巴结的分布，总结淋巴结转移规律，奠定了胃癌系统性淋巴结清除的理论基础，推动着胃癌的外科治疗由胃切除术阶段跨入胃癌根治术时代。
    从解剖学上合理地描述胃的淋巴系统是日本学者研究胃癌淋巴结转移规律迈出的关键一步。1944年Kajitani提出沿腹腔动脉系统分布的淋巴结与胃癌转移密切相关时，就曾详细地阐述其主要分布范围：（1）胃左动脉沿线：胃小弯、贲门左右、胃左动脉干淋巴结；（2）肝总动脉沿线：大弯侧、幽门上下、肝总动脉干淋巴结；（3）脾动脉沿线：脾门、脾动脉干淋巴结，等等（1）。实际上，这正是今天我们熟知的第1～11组淋巴结。从获得这样的初识到1962年第一版《日本胃癌处理规约》的制订，历时18年之久，足见研究与制订过程的艰辛。胃的淋巴网络非常丰富，庞大而纷杂，对淋巴网络无法象骨骼、血管那样以其自身的走行、分支整理出头绪，逐一命名，必须依据另一种固定的解剖结构作为标志才能清楚地描述。腹腔脏器的淋巴网络主要沿静脉走行的方向回流，这种规律在血供简单的小肠、结肠最为典型。胃的静脉系统变异较多，很不规则，难以成为固定的解剖标志。静脉系统多与同名动脉伴行，其间的分支虽有变异，但主要的回流方向仍是逆动脉而行，且动脉走行较为固定，所以经过多方探索，确定以动脉系统的走行、分支作为固定的解剖标志，描述胃的淋巴系统，确立统一标准。在胃肠道，结肠的血供最简单、淋巴网络也较规则。结肠与其所属的供血动脉类似“扇形”结构，每一段结肠都以一根动脉主干为轴心，逐级分支进入肠壁，同名静脉与之伴行。淋巴回流则逆动脉方向，先回流到散在于肠管周边的结肠上、结肠旁淋巴结（N1），再向心回流到动脉主干周围的中间淋巴结（N2），最后集中汇入动脉主干根部的主淋巴结（N3）。这样，以各级动脉为标志就能够较准确地评价结肠癌的淋巴结转移程度。面对胃的庞大、复杂的淋巴回流系统，日本学者以较成熟的结肠癌的淋巴结分期作为“模版”标记、描述胃的淋巴网络。先将腹腔动脉周围淋巴结作为主淋巴结单独分为一组，其三根主要分支胃左动脉、肝总动脉、脾动脉等周围的淋巴结相当于中间淋巴结分别命名为一组，这三根动脉所发出许多分支直接进入胃壁，如胃右、胃短、胃网膜左、右动脉等，将这些相当于结肠旁的胃旁淋巴结也分别按不同动脉分支依次分组。这样就将胃的腹腔动脉系统淋巴回流体系描述为逆动脉走行的诸多胃旁淋巴结，肝总动脉、胃左动脉、脾动脉周围等三组中间淋巴结，一组腹腔动脉周围的主淋巴结。随后，按照从上到下、从前到后、从小弯到大弯的顺序对各组淋巴结分别标记、命名，位于贲门右侧的、来自胃左动脉的贲门支周围淋巴结在小弯侧最上方，就标记为No.1；贲门左侧来自左膈下动脉的食管贲门支周围淋巴结为No.2，小弯动脉弓周围为No.3，大弯动脉弓周围为No.4，依此类推，标记完胃周围的淋巴结后，再将胃左动脉、肝总动脉等各组中间淋巴结依次标记为7～11组，其中，腹腔动脉周围淋巴结接受脾动脉周围淋巴结的回流，按顺序应标记在脾动脉周围淋巴结之后，并非No.9，但在手术时自右向左操作，按肝总动脉、腹腔动脉的顺序，就将后者标记为No.9。然后。完成胃周围腹腔动脉系统的淋巴结分组命名后，再依次标记邻近脏器相关的以及腹膜后各血管周围的淋巴结，也按从上到下、从前到后的顺序分别标记为No.12～16。这些标记经过临床应用后再行修正，使其更加接近临床，便于反映、揭示淋巴结转移规律，No.9相当于主淋巴结，应为第三站，在临床实践中发现腹腔动脉周围淋巴结非常重要，其临床意义与No.7、8类似，遂将其确定为与No.7、8等同等重要的第二站。原则上，近原发灶的胃旁淋巴结为第一站，胃左动脉周围等中间淋巴结以及主淋巴结No.9为第二站，腹腔动脉系统以远者为第三站。另外，胃旁淋巴结还有远近之分，直接接受胃癌所在区域淋巴回流的胃旁淋巴结为第一站，邻近区域者为第二站。将胃大、小弯分别三等份，划分为上、中、下三个区域，对于胃上部癌，其周围的No.1、2、3、4都为第一站，而邻近 No.3、4的No.5、6则为第二站。手术清除了癌周所有的第1站淋巴结就为D1手术，清除了所有的第1、2站淋巴结则为D2手术，清除了所有的第1、2、3站淋巴结则为D3手术。
    模仿结肠癌淋巴结的分期以分组标记的方法描述胃的淋巴系统，以分站的方法表现淋巴结转移程度，统一了临床研究胃癌淋巴结转移的标准，这只是完成了《规约》的“雏形”。为使模仿结肠癌制作的标准能够真实地反映胃癌的淋巴结转移途径，评价其转移程度，进而指导合理的手术范围，日本学者进行了大量细致的工作。从1960年完成《规约》第1版后，在临床实践中不断地观察、总结转移阳性淋巴结的分布规律，根据实践中的新认识修订《规约》中的相应内容，到1999年已经完成修订第13版。对各组淋巴结划分的合理性是修订的主要内容之一，某些位于不同解剖部位而被笼统地划分为同一组的淋巴结所代表的临床意义并不完全相同，于是又将其进一步分为亚组，使之能够更详细地反映胃癌的淋巴转移途径，利于临床应用。如肝总动脉周围的No.8进一步分为8a与8p（肝总动脉前、后方淋巴结），No.8a在胃癌转移中极其重要，而No.8p发生转移的几率并不高。修订的另一主要内容是审视各组淋巴结在胃癌转移中的意义，确定其在评价淋巴结转移程度中的地位，以指导手术清除的合理范围。除前述的腹腔动脉周围的No.9划分为第2站以外，肠系膜上静脉周围No.14v直接接受幽门下的No.6的淋巴回流，在胃下部癌时No.6为第1站，No.14v则应为第2站，与肠系膜上动脉周围的14a意义不同；经过反复的临床观察发现，脾动脉周围的No.11，对于胃下部癌，近腹腔动脉的No.11阳性率较高，于是在第13版时将No.11进一步分为No.11p与11d，癌位于胃下部时No. 11p为第2站，11d则为第3站，提示清除淋巴结的合理范围。
    经过六十多年的努力，临床与实践的反复探索，日本学者从解剖学上详细地描述了胃的淋巴系统，在此基础上揭示出淋巴结转移的大致规律，总结出评价淋巴结转移程度的方法以及针对不同进展程度胃癌进行淋巴结清扫的合理范围，建立起完整的系统性淋巴结清除的理论体系，完成了胃癌的外科治疗从胃切除术到根治术这一历史性的进步，《日本胃癌处理规约》也就成为胃癌临床诊治的经典文献。
    自《日本胃癌处理规约》问世至今始终存在着一种现象，即个别病例的淋巴结转移并不是按照第1～3站的顺序发生，转移淋巴结有时直接出现在第2站或第3站，而邻近原发癌肿的第1站淋巴结却为阴性，这就是淋巴结的“跳跃性转移”。多年临床观察的结果，胃癌“跳跃性转移”的发生率在10%左右（2、3）。“跳跃性转移”的存在首先说明胃癌淋巴结转移的复杂性，日本学者竭尽所能，不断将临床观察的各种现象升华，补充到理论体系，反复修订《规约》，就是试图通过对胃淋巴系统的详尽描述来总结、掌握淋巴结转移的真实规律，但“跳跃性转移”这种“例外”的现象仍难避免，以解剖学评估手段无法囊括的淋巴结转移始终存在。《规约》本身仍欠完善固然是原因之一，例如制作《规约》时以逆动脉走行方向作为淋巴回流的标志可能与其真正的回流方向存在一定的误差，某些淋巴结转移规律仍未被发现等等。更主要原因可能还在于评估系统固有的缺欠，胃癌的转移是病理过程，《规约》是解剖学评价系统，以“死”的、固定的解剖学模式评估“活”的、病理学发展过程，难免会有“例外现象”出现。癌按其固有的生物学特性突破机体免疫功能的限制在解剖结构中浸润、转移，首先到达的病理学上的第1站淋巴结并不一定与解剖学上的第1站淋巴结完全重合，偶尔会是解剖学上的第2、3站。这可能是出现“跳跃性转移”现象的主要原因。
   “跳跃性转移”的发生率不高也说明《规约》具有较好的临床实用性。日本学者建立的解剖学评估系统历经数十年的深入探索，反复修订，已很接近胃癌淋巴结转移发生、发展的病理过程，绝大多数胃癌的淋巴结转移都是按照《规约》所描述的规律，沿N1、N2、N3的顺序发展，误差不高，为胃癌根治术奠定了理论基础。迄今为止，胃癌系统性淋巴结清扫的理论体系仍是最适合临床需要的经典文献。UICC（国际抗癌联盟）的胃癌TNM分期以淋巴结个数评价淋巴结转移程度，虽然淋巴结个数与预后相关，但在反映淋巴结转移规律方面有缺欠，对确定手术范围无实际指导意义，只能作为对术后结果的一种评价方法。
    目前人类还难以窥测到肿瘤发生转移的完整病理过程，临床上无法再现胃癌淋巴结转移真实的病理学途径，各种染料的淋巴造影法、核素扫描等所显现的是不完整的、局部淋巴网络，胃癌的转移发生在复杂、庞大的淋巴网络之中，显现的局部淋巴网络只能作为解剖学评价系统的辅助与补充。
    胃癌的淋巴结转移是复杂的，《日本胃癌处理规约》从解剖学角度评价淋巴结转移程度，反映淋巴结转移规律，是目前最适合临床应用的经典文献。但由于亚临床病灶以及部分晚期胃癌超出手术范围的转移淋巴结的存在，淋巴结转移仍经常成为胃癌难以彻底治愈的原因。“跳跃性转移”现象，更说明胃癌手术必须重视淋巴结清除的范围，尽量将解剖学体系衡量病理学过程所出现的误差控制在手术范围内，缩小手术的实施仍需慎重。

癌症无非是基因突变，如果能截断突变的基因，大概人类就能战胜癌症了

晚期胃癌几无进食，消瘦无力，出现腹水，在医生建议下注射白蛋白，但注射后似乎腹水更重了，并且原本缩小的左侧淋巴结重新显现，腹部淋巴结似乎也大了，并出现疼痛加重情况，请问这种现象是否与注射白蛋白相关？