小议“察色按脉，先别阴阳”

我是夏雯静

  2010级中医学二班    赵梦涵  摘要：作为中医学的哲学基础，阴阳学说无论在《内经》等经典书籍中，还是在诸家学说之中，莫不有着举足轻重的地位。阴阳学说，不仅在疾病的治疗中有着重要的指导作用，在中医临床辨证与诊断中亦是起着关键的作用。此唯小议《素问·阴阳应象大论》中，“善诊者，察色按脉，先别阴阳”之论。  关键词：察色    按脉   阴阳辨证
1、原文理解  “善诊者，察色按脉，先别阴阳”语出《素问·阴阳应象大论》。以白话文译之则为：擅长于诊断疾病的人，观察色泽，切按脉象的时侯，首先要分辨阴阳。阴阳于诊断疾病之重要性，不言而喻。张氏注曰：“此言脉色之阴阳，皆医家之最要者，故曰先别阴阳，以见其不可缓也。”[1]  1.1  诊      因“诊”后接以“察色按脉”，故极易以“诊”为望诊与脉诊而论。然而，“诊 ”的涵义是什么呢？先来看两位注家的注解。     马氏注曰：“诊之为义，有自诊脉言者，如《脉要精微论》之谓；有自诊病言者，如《经脉别论》之谓。据此节所言，则诊之为意所该者广，凡望闻问切等法，皆可以言诊也。”[2]  张氏注曰：“诊之一字，所赅者广，如下文审清浊，知部分，视喘息，听声音，观权衡规矩，总皆诊法，非独指诊脉为言也。”[1]  由此可知，“诊”者，绝非仅为望诊与脉诊之谓也，乃望、闻、问、切，四诊皆有也。以今日之看法，“诊”即为收集临床资料，对疾病进行辨证分析的诊断过程。故非望、闻、问、切四诊合参，则难以对疾病进行准确、迅速的判断，处方用药更无从谈起！  对疾病的诊断，很重要的一点即为“别阴阳”。这也是“诊”所要达到的结果。张氏谓之曰：“„ „然无非欲辨阴阳耳。”[1]  1.2  察色按脉  历代皆以“察色按脉”乃望诊与脉诊之所谓。然宗其前后文之意与《黄帝内经》所用之
语法修辞，个人认为，此句乃望、闻、问、切诸诊法之谓。  先说前后文之文意，前文论“诊”意时，无论马氏还是张氏，对“诊”的涵义，都以“所赅者广”、“凡望闻问切等法，皆可以言诊”、“非独指诊脉为言”而议之。前面说的望闻问切，后面没道理就只是望诊与脉诊。且欲别病之阴阳，仅依靠于望诊与脉诊，是远远不够的。  此段原文为：“善诊者，察色按脉先别阴阳．审清浊而知部分，视喘息、听声音而知所苦，观权衡规矩而知病所主。”很明显，后文提出了“审清浊、视喘息、听声音... ...观权衡规矩”诸诊法，而这些诊法亦是望闻问切，四诊齐具。若“察色按脉”仅是取脉、色，那么，这里很明显就前后文不相对应。  再看语法修辞，在《黄帝内经》中，有一种修辞叫做“举隅”。隅，指事物的部分或片面。[3] 举隅者，以事物之部分而赅事物之全也。且在该篇之中，亦有如此用法。如“按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生。”举四种脉象以赅所有脉象。[4] 故此处不排除，以望色、切脉总赅望闻问切之意。  宗观以上诸方面，察色按脉，乃总赅四诊也。  1.3  先别阴阳  张氏之《类经》以此句为“论治类”，以其为“医家之最要，故曰先别阴阳”。医疗过程是一个十分严谨而有序的过程，无论是论病还是论治，都应有其合理的顺序，此语可谓之为提示医家辨证之先后次序。  我们所熟知的“八纲辨证”，《内经》之中虽无明确提出，但阴、阳、虚、实、表、里、寒、热之论，在《内经》中，皆有迹可循。然而八纲者，尤以阴、阳二字为要、为先。张景岳在《景岳全书》中，以二纲统六变，对八纲进行了进一步的论述，曰：“阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对，明此六变，明此阴阳，则天下之病，固不能出此八者。”[5]  2、阴阳之“辨”  《内经》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”。然于辨证而言，欲取其精准，亦应求之于本，辨之以本。色、脉、声三者，于辨证之中易得而常用，明辨其阴阳可谓诊病治病之所必须。  辨明阴阳的方法，无外乎根据阴阳的属性规定，以善动者，温热者，升举者等为阳；以好静者，寒凉者，沉降者等为阴。分析经四诊二收集到的的症状、体征各自的阴阳归属，然后四诊合参，综合判断出病证的阴阳盛衰变化及其相互影响。
吴氏曰：“色之阴阳，阳舒阴惨也。”[6]  色泽之阴阳，以鲜明者为阳，晦暗者为阴。如面见赤色者，多为素体偏阳，或阴虚而致阳亢者；而见青黑之色，则多为素体偏阴，或寒凝，水饮，痰湿等病于阴分者。  另外，舌诊之中见红绛之阳色者，多是火热为病；而见白与青紫之阴色者，多主阴寒虚损之病。      2.2脉之阴阳  吴氏概括脉之阴阳曰：“脉之阴阳，太过为阳，不及为阴也。”[6]太过者，以其应指之力、来去之数、脉之本位太过；不及者，恰与之相反。  《诊家枢要》云：“凡脉之至，在筋肉之上，出于皮肤之间者，阳也，腑也；行于肌肉之下者，阴也，脏也。若短小而见于皮肤之间，阴乘阳也；洪大而见于肌肉之下，阳乘阴也。”不仅说明了脉之阴阳分类，亦说明了脉诊时的阴阳之辨证。  总的来说，我们所学习过的常见的二十八种脉象之中，大脉、浮脉、数脉、动脉、滑脉之类都属于阳脉；沉脉、涩脉、弦脉、迟脉、弱脉属于阴脉。  2.3声之阴阳  声音之阴阳，多以音调之高低、强弱、清浊别之。音高者为阳，低者为阴；强者为阳，弱者为阴；轻者为阳，浊者为阴。  一般情形下，在疾病之中，语声高亢有力者，多属阳证，如肝阳上亢时，病人常表现出声音高亢；语声低而细弱，似有若无者，多为阴证，如血虚时，病人常常言语无力。      阴阳为医道之纲领，故凡辨证、医病，必须先辨明阴阳。此乃辨证论治的前提和依据，是八纲辨证的总纲。《景岳全书·传忠录》曰：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。”[5]   广西中医学院刘力红老师亦说：“抱定这个阴阳，朝于斯，夕于斯，流离于斯，颠沛于斯。果能如此，不出数年，包管大家在中医上有一个境界，也包管大家能够真正列入仲景之门墙。”[7]       在中医的理论学习过程中，在中医的临床辨证施治过程中，阴阳都是非常之关键且不容轻视的。作为中医学子，在医学理论的学习过程中，当时时事事不离于阴阳。不敢言弄清弄懂其奥义，若能有幸窥其万里冰山之一角，得其三千弱水之一瓢，当不负“医”之一字。方可言疗君亲之疾，可救贫贱之厄，可保身长全，以养其生。
中医的八纲辨证为“阴、阳、虚、实、表、里、寒、热”。八刚中任何一纲都会造成西医的多种病理特征。而好的中医，不会顾及西医的所谓病理、病机，只是按照八刚统领来治病。所以，看似一个药方具有西医的多重药理作用，而其实他只是按照八纲辨证的一个角度治疗罢了。比如“金匮肾气丸”，没尿的吃了尿多，尿多的吃了，恢复正常，这在西医看来简直是天方夜谭。而在中医看来就是肾阳虚而已。补肾阳就解决了。