终末期糖尿病肾病患者透析方式的选择

我是夏雯静

1、糖尿病肾病(DN)导致的终末期肾病(ESRD)发病率
　　全美40％糖尿病(DM)患者发生DN;40％-50％ESRD患者原发病为DN，居首位。其次为高血压病，再次为肾炎。根据流调统计，中国糖尿病发病率为9.7％。2009年-2013年我国社区2型糖尿病患者糖尿病肾病患病率为10％-40％;我国糖尿病肾病在ESRD中占16.4％,慢性肾炎仍居首位。广州中山一院腹透患者中糖尿病比例56.84％。北京中日友好医院数据显示：在其60岁以上ESRD人群中，糖尿病肾病为首位原因。
　　2、DN-ESRD替代治疗: Early or Late?
　　2.1 透析时机：
　　绝对指征：尿毒症性心包炎或浆膜炎;尿毒症脑病;严重的代谢性酸中毒;严重的高钾血症;难治性容量负荷过重。经验性认识：中小分子溶质水平与并发症和生存相关，需要透析清除;营养不良与患者长期预后有关，提高患者营养状态可改善长期存活;糖尿病患者要早开始透析治疗才能获得好的预后;当肾功能下降到一定水平，如估计肾小球滤过率(eGFR)达到15ml/min・1.73m2，应考虑开始透析;当eGFR 降至6 ml/min ・1.73m2以下再开始透析是危险的。
　　2.2 DN-ESRD患者应更早接受肾脏替代治疗?
　　原因：常有严重的其它系统的并发症，包括：心血管合并症：主要死亡原因;周围血管病变：截肢率25％;周围神经和自主神经病变;胃瘫和糖尿病胃肠病变：50％有症状;视网膜病变：97％伴有，失明25-30％。
　　2.3 现实情况
　　根据2014年美国全美肾脏疾病登记系统数据:自1996年以来，美国肾脏病患者有提前透析的趋势。英国也有类似趋势。那么我国情况如何?刘莉等对北京市历年透析患者的eGFR情况的调查发现，eGFR5-9.9ml/min.1.73m2 的透析人数逐渐增加，也有提前透析的趋势。
　　尽管如此，早透析是否有理论依据?2010年发表在新英格兰杂志的一项RCT研究结果显示：早透析DN患者与晚透析患者全因死亡风险系数没有显著差异，全因死亡人数也没有显著差异。
　　2.4指南推荐
　　因此欧洲肾脏最佳实践指南(European Renal Best Practice，ERBP)指出：伴糖尿病的CKD5期患者与无糖尿病患者开始透析治疗的时机相似(1A)。2014年我国糖尿病肾病专家共识也指出：GFR低于15ml/min.1.73m2的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。并未说明糖尿病肾病患者要提前透析。
　　而2012年KDIGO指南指出肾脏替代治疗的时机为：建议出现以下表现时开始透析：一种或多种肾衰竭导致的症状、体征(酸碱失衡、电解质紊乱、皮肤瘙痒、浆膜腔炎);难以控制的高血压或容量负荷;营养状态进行性恶化，难以通过饮食纠正;认知损害;多发生于GFR5.0 ml/min/1.73m2 (2B)。
　　2.5 转诊时机：
　　及时转诊会有更多的时间确定肾替代治疗的方式、提前建立透析通路，改善透析病人的预后。英国肾脏病学会推荐血肌酐超过150umol/L，应转诊到肾科就诊。美国糖尿病协会：糖尿病病人GFR<30ml/min应及时转诊到肾脏病专家处。
　　3、DN-ESRD透析方式的选择：HD or PD?
　　3.1 既往认为DN患者首选PD，原因在于：
　　3.1.1 DN-ESRD替代治疗方法比较：
　　既往认为腹膜透析无需依赖机器，治疗时间可灵活安排;可以在任何地方进行换液，便于旅行，无需抗凝、无需穿刺;学习简单;独立性强，生活自主过程平稳，保护残余肾功能等。
　　3.1.2 影响DM患者选择HD的障碍
　　DN由于动脉硬化，动静脉内瘘制作更复杂;动静脉内瘘不易成熟，往往需要三个月;糖尿病患者瘘存活时间短。血管钙化使动脉流量不足。
　　3.2 现实情况
　　美国ESRD患者肾脏替代方式：美国自上世纪80年代至今，血液透析人数均显著多于腹膜透析人数。亚洲地区PD病人的基本分布情况：目前多数国家和地区以血透为主。而香港仍以PD为主要肾脏替代方式。2014年中国透析患者的流行病学资料：中国大陆：2014年透析病人约326000人，占全球ESRD的20％。其中HD280000，PD46000人。而从治疗花费上看：美国2009年的统计数据显示腹膜透析年度花费超过血液透析费用。
　　根据中国国家健康发展研究中心统计结果：国内ESRD患者每年医疗成本约为90000-100000元; PD每年的费用大约为93520元，而HD大约为103416 元。提示腹膜透析更具有成本优势。
　　3.3 不同透析方式生存率比较选择：
　　2015年一篇荟萃分析中分析了25篇文献，多数文献结果显示：在透析开始后的初始阶段，PD生存率优于HD，这个过程大概在6个月-3年。随着时间的延长，这种优势逐渐消失。其中仅有的一项RCT研究结果显示：首选PD的DN-ESRD患者5年生存率显著优于HD患者，但该研究样本数太少，两组共38例。
　　但该荟萃分析所纳入文献存在诸多缺陷：除一篇为RCT研究外，均为观察性文献;纳入的研究对象并非仅仅DN患者;随访的时间长短不一(从1年-8年不等);统计方法不一致;所有文献均未提供生活质量、患者的满意度、主要和微小的合并症，住院情况，残余肾功能的恶化情况，血糖的控制情况等数据。因此可靠性不强。据余学清等报道：采用PD治疗ESRD具有较好的生存率，5年生存率达36％。而我国血透患者生存率为大陆 20％-- 70％。
　　3.4 中国不同透析方式心血管疾病发生情况分析：
　　侯凡凡院士发起一项全国多中心研究，共纳入2,388人(1775HD，613PD)，其中DN512人(PD129;HD383)。结论：对于老年透析患者和长期透析患者来说，慢性PD透析患者心血管发病率比MHD更普遍。
　　3.5 基于大型文献荟萃分析及诸多临床研究，ERBP临床实践指南认为:在各种肾脏替代治疗方式可得的前提下，患者得到的信息无偏移, 推荐根据患者的情况和意愿选择治疗方式。