病毒合并细菌感染发热案

我是夏雯静

发表者：隗合坤
张某某，男，62岁，北京，退休干部.主诉发烧8天。开始咽痒、咳嗽，服“阿奇霉素”感觉病更重了，体温摄氏38度，在某二级医院急诊换头孢类抗菌素静脉点滴，体温上升到39.4度，白细胞12.76，中性和单核偏高，嗜酸降低。第三天体温39.9度，用退热西药不出汗。测C—反应蛋白：4月26日数值39，4月28日数值128。胸片检查正常。昨天流鼻血较多。某三甲医院查血肌酐110，尿酸490，血糖7.95，甘油三酯2.18，总胆红素25.4,肾小球滤过率61，心脏检查正常。既往有高血压、糖尿病、痛风30年，服降压药、打胰岛素、降尿酸等维持治疗。
初诊（2015-4-30）左脉动大宽数，略滞，右脉如左，动大数滞。舌苔厚、涩一些，欠润，左右脉最终以动数为主。观其面色晦暗，精神不振，满头是汗（今天吃退热药出汗了），咳嗽震得胸痛，追问病史开始发病时有恶寒、头痛、头晕、流鼻涕、四肢关节痛等症状。热退就感觉舒服一些，口粘不想喝水。大便正常。中医诊断：发热，由外感风寒引起。西医诊断发热待查，考虑病毒和细菌复杂感染。
处方：附子6党参15生黄芪15桂枝10白芍15白寇仁10杏仁9生地15白茅根30芦根30柴胡15黄芩10石斛30生甘草10苍术10秦艽15生薏米30金银花40当归30元参40。4剂水煎服。
二诊（2015-5-6）服药后发热每天阶梯样减退，昨日已经正常。自觉症状都正常了，精神已经恢复正常。诊脉恢复到平时状态：脉象偏大偏动不实在，按之无力。建议停中药观察，嘱咐静养，清淡饮食。再到某三甲医院找西医复查。5天后电话告知：血象一万零点，又吃了5天沙星类抗生素，复查血象5000，停西药。
分析：
纵观病程，诊断中医属外感热病类，相关的知识见于汉朝的《伤寒论》及后世温热病的记载中。西医诊断还是病毒性感冒合并呼吸道杂菌感染。患者夫人同时患病，诊脉简单，只疏方清解之剂三天就热推痊愈了可做证明。
该患者前一周治疗无效的原因中医认为是不对症，没有照顾到正气。中间服中药后明显变化，一天一境界就是证明。患者前后共19天，一直用抗生素，也起了作用，三方面原因：一是有细菌感染，用药原则对；二是服中药后身体内环境改善，抗菌素更容易发挥作用；三是可能后来的三甲医院用抗菌素更科学（但病情热退从根本上改变是在某三甲医院调整抗菌素以前，只是后来血象降下来了）。
本案治疗成功的关键在于对正邪关系的判断，显然属于正气无力驱邪外出，所以用药妙在桂、附、参、芪之扶正，这是中医的精华所在。现在临床有一种偏见，认为中医只能治慢病，其实是误解。听恩师巫君玉就说过，过去的中医出名那个不是治疗急病重病起死回生才被社会认可的？他那是在无锡老家出诊常常步行百余里大多是急性发热类急病，曾经发生自己也高烧要有人抬着去出诊的情况。我想当今过敏、免疫、肿瘤等不明原因的疾病增加，原因虽然复杂，但人为原因可能存在，其中感染类疾病治疗不当可能是原因之一。我还是主张感染发热类疾病一定要同时找中医治疗，边西医诊断边中医治疗。