合理选用抗炎镇痛药

我是夏雯静

抗菌谱（Antibacterial Spectrum）是泛指一种或一类抗生素（或抗菌药物）所能抑制（或杀灭）微生物的类、属、种范围。如青霉素的抗菌谱主要包括革兰阳性菌和某些阴性球菌，链霉素的抗菌谱主要是部分革兰阴性杆菌，两者抗菌谱的覆盖面都较窄，因此属于窄谱抗生素（Narrow Spectrum Antibiotics）。

青霉素
最初的青霉素仅用于革兰阳性菌感染的治疗，由于金黄色葡萄球菌很快产生一种青霉素酶对青霉素产生了耐药，人们研制出了以甲氧西林、苯唑西林为代表的耐酶青霉素，用于产青霉素酶的葡萄球菌( 甲氧西林耐药者除外) 感染。之后，以氨苄西林、阿莫西林为代表的广谱青霉素由仅对革兰阳性( G + ) 菌有效扩展到对革兰阴性( G － ) 菌( 主要为肠杆菌科细菌) 也具有抗菌活性。最后，在广谱青霉素的基础上又发展为对铜绿假单胞菌等非发酵菌也具抗菌活性者，目前应用主要为脲基类青霉素，包括: 哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。
头孢菌素
第一、二代头孢菌素主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌( 青霉素敏感株) 所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染以及心内膜炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。第二代头孢菌素尚可应用于由流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨及关节感染和腹腔、盆腔等感染。但如用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。头孢呋辛尚可用于脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也可作为围术期预防用药。
第三代头孢菌素对敏感的肠杆菌科细菌等G － 杆菌具有强大抗菌作用，但对G + 菌的抗菌活性不如第一、二代头孢菌素。主要注射剂型药物为头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮和头孢他啶; 口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等。第三代头孢菌素虽然主要用于治疗由G － 杆菌所致的较严重的感染，但不可应用于产超广谱β 内酰胺酶菌( ESBLs) 的感染，其次其抗厌氧菌的活性不强，如用于腹腔或盆腔感染时也需与抗厌氧菌药合用。应注意的是，不是所有的三代头孢菌素都可用于非发酵菌( 如铜绿假单胞菌、不动杆菌等) 感染的治疗，除了头孢哌酮和头孢他啶;外，如头孢曲松和头孢噻肟不可以用于非发酵菌感染的治疗。
常用第四代头孢菌素为头孢吡肟，抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素大致相仿，也可用于铜绿假单胞菌的治疗。其不同于三代头孢菌素之处为对产头孢菌素酶( AmpC) 的肠杆菌属有效，其次是增强了对作用靶位细菌青霉素结合蛋白( PBP) 的亲和力以及其抗革兰阳性菌的抗菌活性亦较三代头孢菌素增强。
头霉素类
头霉素类药物其抗菌谱和抗菌活性与二代头孢菌素相仿，目前主要应用的品种为头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺等。其与头孢菌素不同的优点是: 对β-内酰胺酶( 包括超广谱β-内酰胺酶，ESBLs) 更稳定，组织浓度高、对厌氧菌的抗菌活性强[1]。因此，头霉素在治疗腹腔、盆腔感染时以其组织浓度高、可同时覆盖厌氧菌较二代头孢更具有优势。虽然其可覆盖产ESBLs 菌，但一般不作为首选或单独治疗ESBLs 菌感染的治疗。
碳青霉烯类
碳青霉烯类药物是目前抗菌药物中抗菌谱最广的药物，对各种G + 球菌、G － 杆菌( 包括铜绿假单胞菌的非发酵菌) 和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对大多数β-内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南-西司他丁、美罗培南、帕尼培南-倍他米隆、比阿培南。厄他培南与上述品种不同对非发酵菌缺乏抗菌活性，而其他抗菌作用与上述药品基本相同，适合于治疗社区与医院早期特别是G － 杆菌感染的重症患者。
β 内酰胺酶抑制剂
β 内酰胺类-复合制剂目前临床应用者有阿莫西林-克拉维酸、替卡西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦。本类药物适用于因产β-内酰胺酶的细菌感染，其抗菌谱主要依据原有抗生素的活性而酶抑制剂仅有对抗细菌产酶的作用，一般不增加抗菌活性，如氨苄西林-舒巴坦仍然不可用于铜绿假单胞菌感染、头孢哌酮-舒巴坦和头孢菌素一样对肠球菌无效，有一点特殊之处是舒巴坦本身对脑膜炎球菌和不动杆菌具有较明显的抗菌活性，特别是对不动杆菌的抗菌活性目前受到广泛的重视，在治疗多重耐药不动杆菌时，与其他治疗不动杆菌药物联合应用增强疗效。
氨基糖苷类
临床常用的氨基糖苷类药物主要有: 链霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、依替米星。其中链霉素目前主要用抗结核治疗，其次可用于治疗鼠疫及布鲁菌病; 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、依替米星肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等G － 杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者。所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。
大环内酯类
红霉素为大环内酯类原型代表药物，由于其胃肠道反应大、口服吸收差使其疗效受到影响。目前在临床应用的主要为大环内酯类新品种罗红霉素、阿奇霉素和克拉霉素等，其他大环内酯类疗效多不如该三种药物。大环内酯类药物主要作为青霉素过敏患者的替代药物，用于治疗β-溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染、敏感β-溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎等感染。罗红霉素主要是改善了其药代动力学，口服生物利用度明显提高、给药剂量减小、不良反应明显减少，但其抗菌谱没有明显的改善，是红霉素的替代药物。阿奇霉素和克拉霉素除上述改善外，对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗菌活性增强、临床适应证扩大，更适合于治疗轻、中度社区获得性肺炎，也可用于幽门螺杆菌感染、衣原体、支原体属等所致的泌尿生殖系统感染，与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌感染的治疗及预防。
喹诺酮类
药物的药代动力学特点是组织浓度高，可在体内大部分组织内达到有效治疗浓度。新型喹诺酮类药物口服生物利用度高，更宜于做序贯治疗。目前临床主要应用为氟喹诺酮类，常用有诺氟沙星、环丙沙星等主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。环丙沙星尚与β-内酰胺类抗生素联合用于治疗中、重度革兰阴性杆菌感染包括铜绿假单胞菌的感染。近年来研制的新品种左氧氟沙星、莫西沙星等对肺炎链球菌、化脓性链球菌等G + 球菌的抗菌作用增强，对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强，但对G － 菌活性增强不明显，对铜绿假单胞菌的抗菌活性仍以环丙沙星为最强。左氧氟沙星、莫西沙星除可用于尿路感染或肠道感染外也可用于呼吸道感染，特别适合于肺炎链球菌( 包括耐青霉素肺炎链球菌) 、支原体、衣原体、军团菌等所致社区获得性肺炎的治疗，此外亦可用于皮肤软组织感染。在治疗腹腔、胆道感染及盆腔感染时除莫西沙星外需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。部分品种可与其他药物联合应用作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。
糖肽类
糖肽类药物目前应用者主要为万古霉素、去甲万古霉素和替考拉宁。主要用于耐药G + 菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌( MRSA) 或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌( MRCNS) 、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染; 也可用于对青霉素类过敏患者的严重G + 菌感染，属窄谱抗菌药物，对G － 菌无效。去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。
四环素
四环素类药物目前应用的品种除四环素外，更常用有多西环素( 强力霉素) 和米诺环素( 二甲胺四环素) 。由于常见病原菌对本类药物耐药性普遍升高及其不良反应多见，目前本类药物临床应用已受到很大限制。主要可用于立克次体、支原体、衣原体的感染以及回归热、布鲁菌病、霍乱等的治疗。
林可霉素类
林可霉素类包括林可霉素及克林霉素。克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素，主要可应用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属( 肠球菌属除外) 及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。该类药物对厌氧菌有良好的抗菌活性常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染，也由于其骨组织浓度较高适用于骨和关节的G + 菌感染。使用本类药物时，应注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用，应注意静脉滴注速度宜缓慢滴注，不可静脉推注。

在医疗机构诊疗科目名录中，增加疼痛科诊疗科目。非甾体止痛抗炎药作为治疗疼痛最常用的药物，其中很多是ｏｔｃ（非处方）药物，患者应该初步掌握用药常识。
　　什么是非甾体抗炎药
　　非甾体抗炎药（ｎｓａｉｄｓ）是一大类具有抗炎镇痛作用但无甾体结构的药物。ｎｓａｉｄｓ已有三千多年的历史。ｎｓａｉｄｓ的特点是类别与品种多、作用靶位相同、不良反应基本相似、应用十分广泛。ｎｓａｉｄｓ的药理作用包括解热、镇痛、抗炎、抗风湿、抗血小板，以及抗肿瘤。
　　国际疼痛学会将疼痛定义为“由于事实上或潜在的组织损伤所引起的不愉快感觉和情绪体验。”这表明疼痛不仅是组织损伤的产物，也是一种情绪的体验。因此，对于疼痛的治疗必须是综合性的，包括药物治疗、心理治疗和物理治疗。
　　药物治疗疼痛的原则
　　１．规律给药，而不是“必要时”才给药。这可以在提高疗效的同时，使患者的心理依赖降至最低。
　　２．按“三阶梯”概念选择镇痛药，即轻度疼痛用解热镇痛剂或ｎｓａｉｄｓ，轻中度疼痛用弱阿片类药物，重度疼痛用强阿片类药物。
　　３．尽量使用小剂量、短疗程。
　　４．尽量采取口服或舌下、直肠、局部给药方法，既方便又安全。
　　５．注意药物相互作用。
　　６．不可同时使用同类镇痛药。
　　ｎｓａｉｄｓ类药物同样有不良反应。为了减少不良反应的发生，临床常采取以下措施：个体化给药。首选传统ｎｓａｉｄｓ，尽量采用小剂量、短疗程，选用肠溶或缓控释新剂型，避免重复用药，慎用于有危险因素的患者（如心血管疾病患者、老年人等）。必要时同用保护剂（如米索前列醇、ｈ２受体阻滞剂等）。勿与乙醇同服。
　　丙酸类药（布洛芬）安全性高
　　ｎｓａｉｄｓ类药物的种类很多，最具代表性的是以下三类药物。水杨酸类代表药物——阿司匹林，抗炎作用弱，主要不良反应是胃肠道刺激、溃疡、穿孔、出血、过敏性哮喘。苯胺类代表药物——对乙酰氨基酚，为非那西汀代谢产物，使用不当易发生肝肾毒性，甚至致死，抗炎作用同样较弱。丙酸类代表药物布洛芬，抗炎作用强，不良反应最少。
　　澳大利亚学者ｈｅｎｒｙ对ｎｓａｉｄｓ进行了综合性研究，经过１９６４８位患者对照发现，布洛芬的综合安全性最高，即便是高剂量（≥１５００～２４００ｍｇ）使用时，其安全性同样最佳。此外，布洛芬还具有良好的药物经济学要求。布洛芬缓释胶囊（如芬必得等）因作用持续时间长，更方便患者服用。
　　实际上，小儿同样可以使用布洛芬。国家药典汇编的２００５年版《临床用药须知》第７０２页，布洛芬禁忌症中写着“１４岁以下儿童禁用”。对此，笔者持反对意见，因为权威参考文献均无此观点，相反却都注有小儿剂量。而且临床实践与循证医学均证明，小儿可以安全使用布洛芬。