糖皮质激素在肺部感染辅助治疗中的应用--何礼贤 (2012-10-30 10:56:04)

我是夏雯静

糖皮质激素 ( glucocorticoids, GC)，高剂量使用是免疫抑制剂，低剂量应属免疫调节剂。
肺炎患者的死亡不外乎两类 :
第一类是对于感染的过度免疫炎症反应 ,包括发生脓毒症休克、ARDS、MOF
第二类为机体反应性低下 ,诸如老龄及伴有酗酒、糖尿病、心力衰竭和肝硬化等基础疾病者。

前 (促 )炎因子: TNF -α、IL - 1β、IL -8、IL-6、生长因子、黏附分子等
抗炎因子: IL-10、可溶性 TNF-α受体、IL-1受体拮抗蛋白等
GS抑制肺炎的炎症反应不具特异性。GS进入血液后大部分与皮质素结合蛋白 trans-cortin及白蛋白结合形成复合体，少量游离 GS分子迅速穿过胞浆 膜 进 入 胞 质 , 与 特异性糖皮质激素受体( glucocorticoid receptor, GR)结合。
1、细菌性社区获得性肺炎
欧美指南不主张应用；
日本指南推荐在选择性使用，指征：肺炎并发呼吸或循环衰竭、PaO2 ≤8 kPa (60 mmHg)和病毒型肺炎。
2、病毒性肺炎
在进展期应用高剂量甲龙似乎是有益的
是由于缺少有效抗病毒药物 , GC的抗炎和其他有益作用被临床广泛用于治疗病毒性肺炎 ,迫切需要 RCT研究。
3、肺胞子菌肺炎
本病曾称为卡氏肺胞子菌肺炎 ( pneumocystis carinii pneumonia, PCP) ,现在知道感染人类的是另一种伊氏肺胞子菌 ,故应改称伊氏肺胞子菌肺炎(pneumocystis jiroveci pneumonia, PJP) ,或者简称肺胞子菌肺炎 ( pneumocystis pneumonia, 缩 写 仍 为PCP) 。
GC治疗获益证据最充分便是 PCP。
机制据认为是 GC抑制炎症，减轻肺损伤。
使用指征是呼吸空气时 PaO2 < 9.33 kPa(70 mmHg) ,或 PA-aO2> 4.67kPa (35mmHg)推荐用法是 GC先于前 SMZ-TMP 30 m in开始，泼尼松 40mg(每日 2次，连续 5 d) ,随后 40 mg (每日 1次 ,连续 5 d) ,继则 20 mg(每日 1次 ,连续 11 d) ,共计21d。【何礼贤，中华结核和呼吸杂志，2007，30：802】
4、肺结核病
传统观点认为粟粒性肺结核和结核性浆膜炎是应用 GC 的指征。现在倾向性意见是粟粒性肺结核 ,结核性脑膜炎和心包炎可以应用
结核胸膜炎应用 GC不能认为是正确的 ,支气管结核亦非指征。
在AIDS合并结核病应用 GC Meta分析表明胸液吸收快，复发率稍高，而 Kopasi肉瘤发生率显著增加。总体上不推荐 [Cam inero JA，2004] 。
5、慢性阻塞性肺疾病急性加重
稳定期加用吸入糖皮质激素规则治疗对于 FEV1 < 50%预计值 ( Ⅲ、Ⅳ期 )和反复加重患者的对症治疗是恰当的。
急性加重住院患者应采用口服或静脉应用激素作为附加治疗。推荐级别都是 A 级。确切剂量不清楚，但口服每日强的松 30～40 mg，连续 7～10 d是有效和安全的，延长治疗并不提高疗效 ,而增加副作用发生的危险性。已有并发肺曲霉病的报道。
6、过敏性支气管肺曲霉病
急性期推荐应用每日泼尼松 0. 5 mg/kg, 2 周后改为隔日给药 ,疗程 3 个月。
减量应根据症状、X线改变和总 IgE水平酌定 ,要求总 IgE降低 35%以上。其后 1年内必须密切随访 ,若出现血清总 IgE升高或胸片出现浸润 ,即使没有症状 ,也需按急性期方案予以再治疗。
但近年 ,倾向于激素联合伊曲康唑 ,口服溶液 200 mg,每日 1次 ,疗程 ≥16周
有人认为 GC对中性粒细胞介导的炎症没有作用
7、肺部渗出和改善缺氧
据笔者临床经验 ,如果旨在减少肺部渗出和改善缺氧 ,氢化考的松 300 mg,每日 1 次是不够的 ,我们通常采用甲基泼尼松 240～360 mg,每日 1次。所以 ,剂量和疗程应视不同情况和不同目标而定 ,尚需要更多的研究。
肺尖癌、肺上沟癌与Pancoast瘤、Pancoast综合征的区别  
概念与病因   
首先从解剖上区别。
肺尖：即胸膜顶至锁骨上这一肺脏范围。它上端钝圆，高出锁骨内、中1／3上方约2～3cm，或第一肋软骨上方约2～4cm，近似一个圆锥体。
肺上沟：是锁骨下动脉通过胸膜对肺上叶尖部的压迹，位于肺尖顶直下约2～3cm，从内斜向前外上方，属肺尖区内。肺尖邻近有一些重要结构，自前向后依次为锁骨下静脉和颈静脉、膈神经和迷走神经、锁骨下动脉和颈总动脉、喉返神经、第8对颈神经（C8）和第1对胸神经（T1）。C8～T1神经根主要参与构成尺神经，是手臂尺侧屈肌及手部肌肉的运动神经，也是手臂尺侧皮肤的感觉神经。
肺尖区域的癌变称为肺尖癌，在肺上沟内发生的癌变称肺上沟癌。从解剖位置上讲，肺尖癌可包括肺上沟癌，而肺上沟癌不能代表肺尖癌。由于二者临床症状大多相似，在实际工作中难以区别开来，所以有作者认为在概念上应有所区别，而在诊断时可统称为“肺尖癌”。
其次从病理病因上区别。许多人以为Pancoast瘤（肺上沟瘤）就是肺尖癌、肺上沟癌，实际上也是有区别的。
肿瘤（tumor）有良恶性之分，一般根据组织发生即组织来源命名，良性瘤在其来源组织名称后加一“瘤”字，恶性肿瘤则在其来源组织名称后加上“癌”或“肉瘤”，来源于上皮组织的统称为癌（carcinoma），从间叶组织发生的恶性肿瘤统称为肉瘤（sarcoma）。
Pancoast瘤是1932年由美国放射学家Pancoast首先描述的。凡是肺尖部的任何病变压迫或侵犯了C8、T1神经根、交感神经节或星状神经节，而产生一系列特殊症状和体征者，均属于本病范畴。它包括该区域的①原发性肿瘤：如原发性肺癌，脊柱、颈肋肿瘤，喉癌，何杰金病，胸膜间皮瘤，骨髓瘤等。②转移瘤：如胃、胰腺、肾、前列腺、甲状腺、乳腺、骨骼、食管、宫颈等恶性肿瘤转移至肺尖部。③其它非恶性病变：如良性肿瘤、结核、炎症和损伤、棘球囊肿病（hydatid cysts）。还有作者提出“疤痕癌”在本病发生中的重要作用。肺尖癌虽在Pancoast瘤中占绝大多数，但并不等于Pancoast瘤。另外，字义上也有区别。
不少文献把Pancoast瘤也称之为Pancoast综合征，二者同义。事实上，tumor（肿瘤）与syndrome（综合征）是两种完全不同的概念，不能把二者混淆在一起。所谓Pancoast综合征是由于肺尖部与周围组织紧密相连，此处病变常常压迫或侵犯周围组织，产生三大症状，即①肩痛；②C8～T1神经根受累所致的上肢尺神经分布区痛；③交感神经节受累所致的Horner综合征。X线检查有肺尖区肿块阴影，可伴有局部软组织浸润和椎体或肋骨破坏征象。它不是一种疾病的概念，更不能表明什么病因。   
肺尖癌生长的特点是相对局限化，直到后期才转移到肺门、纵隔或斜角肌淋巴结，所以早期不一定侵犯周围组织器官而出现Pancoast综合征的三大症状，可能只出现其中之一症状。   
在临床工作中，如肺尖部有病变，又出现上述症状，而病因不明，可先诊断为Pancoast瘤，如病因已明确，则应写明肺尖部何病变。确诊需依靠X线胸片、CT或MR等影像学检查和经皮细针肺穿刺活检等检查方法。
肺孢子菌肺炎的诊断和治疗进展
肺孢子菌是一种可以导致机会性感染的真菌，可导致免疫功能抑制患者发生肺孢子菌感染(pneumocystic pneumonia,PCP)，最常见于HIV/AIDS患者。可发生于免疫功能抑制患者，如恶性肿瘤、器官移植、结缔组织疾病和恶性血液系统疾病。
1、PCP诊断技术的进展
显微镜方法：
诊断金标准是在痰、BALF或肺组织中找到肺孢子菌包囊或滋养体，但诱导痰及咳出痰的阳性率较低。纤支镜肺泡灌洗液，敏感度为89-98%。
分子生物学方法：
实时PCR可检测组织及呼吸道标本中的肺孢子菌，优点为报告时间短（<3h）、污染小且特异度高。检测目标基因为cdc2，比钙荧光白染色法的敏感性提高了21%，且特异度较高，不与其他微生物或人类DNA发生交叉反应[J infect Dis,2001,183:1825-1827]。
mRNA较DNA稳定性差，且在细胞死亡后可通过内源性RNA酶快速降解，对肺孢子菌mRNA检测可能会成为检测肺孢子菌存活状态的一项指标。
血清学指标：
PCP患者1，3-β -D－葡聚糖水平明显高于正常值，而在其他肺部疾病患者和正常对照组中未发现增高，经治疗1，3-β -D－葡聚糖水平有所下降。
Tasaka等对肺泡灌洗液检查的295名PCP患者进行回顾性分析，评价PCP及非PCP患者血清乳酸脱氢酶（LDH）、1，3-β -D－葡聚糖、KL-6抗原（是大分子量糖蛋白，高表达于II型肺泡上皮细胞和细支气管上皮细胞）、CRP的表达水平，发现患者血清LDH、1，3-β -D－葡聚糖和KL-6表达水平显著升高（P<0.01）。
1，3-β -D－葡聚糖可辅助诊断PCP，并可动态监测治疗过程中的变化，观察PCP患者的疗效，甚至可根据基水平区分肺孢子菌定植或感染[BMC Infect Dis,20099:47]。
2、PCP的预防和治疗
预防用药指征与方法
HIV感染者，CD4+T淋巴细胞数量<200/ul或曾患者有口腔念珠菌病时，应予以预防PCP药物。当CD4+T淋巴细胞数量>200/ul且持续3个月时，可停用，若再次CD4+T淋巴细胞数量<200/ul，应重新预防治疗。首选SMZ-TMP[二氢叶酸还原酶是其作用靶位]。SMZ 2# Qd po.
有报道使用卡泊芬净[作用靶位为1，3-β -D－葡聚糖]治疗PCP取得疗效[中华结核和呼吸杂志，2006,29:463-465.]。
肾上腺皮质激素的应用：
AIDS患者，激素对氧分压>70mmHg者，无明显疗效；对动脉血氧分压<70mmHg、肺泡-动脉血氧梯度>35mmHg的中重度肺功能异常患者可用激素治疗，可迅速缓解病情。给药方法:发病第1-5天，给予泼尼松40mg,2次/d；第6-10天，给予40mg,qd；第11-21天，给予20mg/d，可改善患者的临床症状、降低病死率及其他机会性感染[N Engl J Med,1990,323,1500-1504.]。
激素对非AIDS患者的疗效尚不清楚。一项对31例非HIV感染的PCP患者的回顾性分析发生，是否使用激素对患者气管插管率、病死主没有明显影响，激素治疗组气管插管时间、住ICU时间、用氧时间末减少[Chest,1998,113:1215-1224;Clin Infect Dis,1999,29:670-672.]。
摘自《中华结核和呼吸杂志》2012,35(10):775-6.

苛养菌
苛养菌是一大类对生长环境、营养要求较苛刻的细菌，在普通环境中不能或难以生长。体外培养需需添加特殊因子或其他营养成分。常见苛养菌有嗜血杆菌属、鲍特菌属、肺炎链球菌、淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌、卡他莫拉菌等。

非发酵菌
none ferment；non - fermentive bacterial；non - fermentative bacteria
是指一群不能利用葡萄糖或仅能以氧化形式利用葡萄糖的革兰阴性杆菌。其中假单胞菌属的铜绿假单胞菌在肺部感染中十分重要。
是指一大群在厌氧条件下不发酵糖类的革兰阴性杆菌，主要包括假单胞菌属、不动杆菌属、黄杆菌属、产碱菌属等。
指一大群不发酵糖类、专性需氧、无芽胞的革兰氏阴性杆菌。大多为机会致病菌。近年来此类细菌从住院病人的痰、尿、血液、体液标本中的分离率日渐增高，已成为引起院内感染的重要致病菌。

厌氧菌
尚无公认的确切定义，但通常认为这是一类只能在低氧分压的条件下生长，而不能在空气（18%氧气）和（或）10%二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌。按其对氧的耐受程度的不同，可分为专性厌氧菌、微需氧厌氧菌和兼性厌氧菌。
根据对O&#8322;的耐受程度，可将厌氧菌分为3大类：
    （1）对氧极端敏感的厌氧菌：代表菌种为月形单胞菌。这类细菌对厌氧条件要求很高，在空气中暴露10min即死亡，临床上很难分离出；
    （2）中度厌氧菌：代表菌种为脆弱拟杆菌、产气荚膜梭菌等临床分离常见的厌氧菌。它们在空气中暴露60～90min或在脓汁抽出72h后仍然能分离出来；
    （3）耐氧厌氧菌：代表菌种为溶组织梭菌。这类细菌不能利用氧，在无氧条件下生长好，而在有氧条件下生长不佳。