隐球菌性脑膜炎的诊断与治疗（综述） (2014-08-15 22:09:32)

我是夏雯静

近期 medscape 发表综述，回顾了隐球菌性脑膜炎的诊断和治疗方法，强调了现行治疗指南的证据基础。
隐球菌病在全球范围内每年约有一百万的新发感染病例，在撒哈拉沙漠以南的非洲地区，位居死亡率的第四位，每年约有 60 万人死于此病。播散性隐球菌病，在津巴布韦，是脑膜炎的首要病因；在马拉维，占脑膜炎病例的 40%。
隐球菌病由隐球菌属的厚荚膜酵母菌感染引起。新型隐球菌和格特隐球菌是人隐球菌病的主要病原。新型隐球菌按血清学分类可分为 5 型：A、B、C、D 及 A/D ，其中血清型 B 和 C 即为格特隐球菌，A 为新型隐球菌 grubii 变异型（C. neoformans var. grubii），D 为新生变种（C. neoformans var. neoformans）。
根据分子序列分析，新型隐球菌和格特隐球菌为两个不同的变种。每个变种可进一步分为 4 个主要的分子亚型，其生态龛各不相同（表 1）。新型隐球菌表现为全球分布，可见于鸽子排泄物、土壤和植物腐败物中。格特隐球菌主要分布在热带和亚热带气候地区，存在于尤加利树中。其它类型的隐球菌，如 albudius 隐球菌、laurentii 隐球菌和 luteolus 隐球菌等，较少在人类中致病。
隐球菌病的流行病学
1894 年，一名 31 岁患有播散性疾病的妇女，从其胫骨中分离出了隐球菌，从而确定隐球菌可在人类中致病。1905 年，von Hansemann 首先描述了隐球菌所致脑膜脑炎的病例。在获得性免疫缺陷综合征（AIDS）流行之前，隐球菌较少引起严重的人类疾病。
AIDS 的流行，导致了隐球菌病的病例迅速增长。在美国， HAART（高效抗逆转录病毒疗法）治疗时代以前，86% 的隐球菌病见于 HIV 感染患者；每年 HIV 患者的隐球菌发病率（66 例 /1000）显著高于非 HIV 患者（0.9 例 /10 万）。
对于非 HIV 患者来说，发生隐球菌病最大的风险因素包括恶性肿瘤、糖尿病、类固醇治疗、实质器官移植和患有肝、肾功能衰竭等慢性疾病。
HAART 治疗的发展导致发展中国家隐球菌感染的发生率显著降低，但在隐球菌感染的发生率在其它免疫功能不全患者中仍然较为稳定。
在撒哈拉沙漠以南的非洲地区，隐球菌病是 HIV 感染患者致死的首要病因。在南非的 HIV 成人患者中，发病率为 95~ 120 例 /10 万；在 AIDS 患者 （定义为 CD4 < 200 个细胞 /mm3） 中，发病率为 14 例 / 1000。在东南亚，每年新增超过 10 万 例的隐球菌病；在亚洲，隐球菌病的疾病负担在 AIDS 患者中最大，1/3 的脑膜炎患者为隐球菌性脑膜脑炎。
隐球菌病的宿主易感性
隐球菌在环境中广泛存在，通过吸入而感染。原发性肺部感染主要见于儿童，但也有见于成人的报道。细胞介导的免疫反应对于募集和激活巨噬细胞、控制疾病十分重要，可清除潜伏感染。Th1 细胞免疫应答及其产物干扰素γ、肿瘤坏死因子α、白介素 12、白介素 18 对降低真菌感染、防止疾病播散有着重要的作用；但 Th2 细胞免疫应答与疾病播散有关。
对于免疫功能不全的宿主，潜伏感染的重新激活是继发性隐球菌病的机制。AIDS 患者，CD4+ T 细胞的减少殆尽，损害了原本可控制隐球菌感染的免疫应答功能。HIV 感染可导致 Th1 细胞因子表型转变为 以 Th2 表型为主，加剧了隐球菌病的播散。此外， HIV 可侵袭肺泡巨噬细胞，削弱了它们控制隐球菌感染的能力。
隐球菌病的临床表现
隐球菌病的临床表现各不相同，可表现为无症状性疾病、局部肺病或播散性病变。播散性病变可见于任何器官，但较易侵袭中枢神经系统引起脑膜脑炎，偶尔还可导致局灶性颅内肉芽肿，称为隐球菌瘤。
脑膜脑炎的患者，典型表现为重度的头痛；头痛可持续数周至数月，伴有精神状态、性格的改变，发热，嗜睡和昏迷。其它中枢神经系统的症状包括脑积水（交通性和非交通性）、视乳头水肿引起的视盲、突发性感音性耳聋、颅神经麻痹、运动和感觉功能缺损、小脑功能障碍和癫痫。表 2 总结了美国、南非和津巴布韦三个患病人群中脑膜脑炎常见的临床表现。
表 2. HIV 感染住院患者脑膜脑炎的临床表现
a：局灶性神经功能缺损的体征包括颅神经麻痹、视乳头水肿、偏瘫、视盲、耳聋和截瘫。
b：定义为 Glasgow 昏迷量表 <13 分。
c：葡萄糖 < 2.2 mmol/L （40 mg/dL）。
d：白细胞≥ 20 cells/mm3
e：白细胞≥ 5 cells/mm3
f：脑脊液各参数的均值，白细胞计数 5/mm3（范围 0~1250，以单核细胞为主）；葡萄糖水平 2.1mmol/L （0.1~5.1）；蛋白水平 1.1 g/dL （范围 0.1~10.6）。
撒哈拉沙漠以南非洲地区的患者，临床表现常延迟性出现，疾病后期以局灶性神经功能缺损和癫痫为特征。隐球菌性脑膜炎常为求诊患者的首个艾滋病定义性疾病。头痛时最为常见的症状，多数患者存在假性脑膜炎。
由于真菌聚集在蛛网膜绒毛和蛛网膜下腔处，梗塞了脑脊液的排出通道，因此常见颅内压增高，引起交通性脑积水。较高的脑脊液开放压与较差的临床结局相关。
眼部症状也会出现，常因颅内压增高所致。患者表现为眼球运动麻痹、视乳头水肿和视力完全性丧失。眼内隐球菌病较为少见，可引起眼内炎或直接侵袭视神经。
隐球菌性脑膜炎的诊断
隐球菌病可经视觉评估、组织病理检查、细菌培养或查找血液、脑脊液和尿中的隐球菌抗原而诊断。隐球菌存在于血液、脑脊液和组织，为单细胞生物体，以多糖荚膜为特征。
印度墨染色后显微镜寻找到该生物体，则可确诊。印度墨染色是一种传统的方法，其可将背景而非真菌荚膜染蓝，呈现特征性的“繁星之夜”表现。印度墨染色的敏感性和特异性不一，常依赖于观察者的经验，裂解的白细胞可被误认为真菌。也可培养该生物体，进而确诊。
隐球菌的组织病理学诊断可采用以下染色技术。Giemsa 染色仅能染到部分生物体，因此并非常用。苏木素 - 伊红染色不能染荚膜，因此隐球菌只为弱染。Gomori 六胺银染色可与真菌菌壁上的醛基结合，将真菌染成黑色，而不染荚膜。Mucicarmine 染色或 Alcian 蓝染色，可将荚膜分别染成红色或蓝色。
在组织中，尤其对于免疫功能正常的宿主来说，隐球菌会被肉芽肿包裹限制：隐球菌被巨噬细胞吞噬后，引起炎症反应，形成上皮样肉芽肿，环以淋巴细胞；肉芽肿常无干酪样坏死。在免疫功能不全的患者中，可能不会形成肉芽肿，但有包含荚膜菌体的假性囊肿，周围环以巨噬细胞和淋巴细胞。
脑脊液参数的评估，如细胞计数、葡萄糖和蛋白质的水平、开放压等，有助于隐球菌性脑膜脑炎的诊断性评估。
一项病例报道中，40 名隐球菌脑膜炎、且有糖尿病、恶性肿瘤、结节病和其它风湿性疾病的患者，脑脊液参数异常：其中约 97% 的患者细胞计数异常，6 ~ 808 个 /mm3，淋巴细胞占白细胞的 8~ 100%；90% 的患者蛋白水平增高，55% 的患者葡萄糖水平降低；64% 的患者开放压增高。
HIV 感染的晚期，出现隐球菌脑膜脑炎的患者，脑脊液可表现出典型的白细胞计数和蛋白水平增高，但不总是伴有低葡萄糖水平（表 2）。
在血清、脑脊液和尿液中查找隐球菌荚膜抗原是确诊隐球菌病较为可靠的方法，检查可采用乳胶凝集实验、酶免疫分析法和较为新颖的侧流分析法。
乳胶凝集实验检测隐球菌抗原已被使用了数十年，敏感度和特异性都较印度墨染法高；抗隐球菌抗体包裹着乳胶粒子，遇见隐球菌抗原时发生凝集，形成肉眼可见的团块；该检查的敏感性和特异性因制造商和是否使用链霉蛋白酶而异。
一项研究比较四个不同品牌的乳胶凝集试剂，发现血清敏感性为 83 %~ 97%，未使用链霉蛋白酶的试剂在血清敏感性最低；血清特异性为 93 %~ 100%；但脑脊液的敏感性和特异性较高，敏感性为 93 ~100%，特异性为 93 ~ 98%。
酶免疫分析法在脑脊液中的敏感性为 100%，特异性为 98%。与酶免疫分析法相比，乳胶凝集实验的主要缺点为需要手动操作，结果解释较为主观。
侧流分析法于 2009 年发明，是一种免疫层析实验。金结合的抗隐球菌单克隆抗体与隐球菌抗原结合后可在测试膜上沉淀为测试条带，而对照羊 IgG 抗体沉淀为对照条带。阳性结果为出现测试条带和对照条带，阴性结果只有对照条带。
侧流分析法的敏感性和特异性均较高，与酶免疫分析法和乳胶凝集实验的结果高度契合；它的发明革新了隐球菌的诊断，其操作简单易行，不需要专业技术人员，也不需要专业的实验室仪器，在野外也可进行。
隐球菌性脑膜炎的治疗
如不进行治疗，隐球菌脑膜脑炎常为致死性，早期诊断和及时治疗对挽救患者的生命十分重要。能有效对抗隐球菌的经典抗菌药物为多烯类（两性霉素 B 制剂）、唑类和氟胞嘧啶。典型的隐球菌脑膜炎的治疗包括 2 周的诱导治疗期、8 周的巩固治疗期以及额外的、防止复发的维持治疗期。推荐的治疗方案见表 3。两性霉素 B 和氟胞嘧啶联合治疗在 1990 年代中期曾为超级方案，在全球范围内受到推荐。然而，两性霉素 B 和氟胞嘧啶的毒性较强，可造成肾毒性、贫血和中性粒细胞减少，需要静脉内给药和监测药物毒性。在撒哈拉沙漠以南非洲地区和亚洲部分地区，氟胞嘧啶或未经允许在临床使用或过于昂贵。在偏远地区，常常缺乏两性霉素 B，其价格、相关毒性的监测和管理都阻碍了临床的应用。
一些研究评价了使用两性霉素 B 单药、两性霉素和氟康唑、氟康唑和氟胞嘧啶、氟康唑单药、两性霉素 B 短程疗法等替代方案的疗效；这些研究最大的局限为小样本、单中心的研究，评价治疗方案死亡率的效力不够。尽管死亡率较高，但撒哈拉沙漠以南非洲地区的患者，多数在诱导期接受了氟康唑的单药治疗。
除了抗真菌治疗之外，还需要对增加的颅内压进行治疗，减少死亡率。脑脊液开放压≥ 25 cm 水柱的患者，需要重做腰椎穿刺直至压力正常，倘若压力持续增高则需引流。
隐球菌脑膜炎治疗毒性的管理
两性霉素的毒性较强，使用镇痛药和 4~6 小时缓慢静滴，可减少头痛、寒颤、发热和局灶性反应；肾毒性常见，可引起肾小球滤过率降低，停用两性霉素后可纠正肾功能不全；其它的肾毒性还包括低钾血症和低镁血症。足够的等张补液预先水化，可最小化两性霉素引起的肾毒性；每周两次监测电解质。贫血是两性霉素 B 治疗另一常见的副作用，因此治疗期间应至少每周一次监测血红蛋白的含量。
氟胞嘧啶具有骨髓毒性，可致中性粒细胞减少、血小板减少、贫血或全血细胞减少，停药后可缓解。
此外，治疗隐球菌脑膜炎、并发症以及其它感染（如结核）的药物相互作用，也对优化治疗提出了挑战，因此必须对患者的临床状态进行监测。
维持治疗的持续时间
推荐采用每日氟康唑 200mg 口服，进行维持治疗，防止复发；维持治疗可持续至免疫功能重建或 HIV 的病毒载量得到抑制，CD4 细胞计数持续 3~6 个月 > 200 个 /mm3。
隐球菌免疫重建炎症综合征的诊断和治疗
隐球菌免疫重建炎症综合征在开始进行逆转录病毒治疗的 HIV 患者中，发生率为 8%~49%，可见于已接受有效治疗或之前已成功结束治疗的患者，机体对隐球菌抗原的免疫应答障碍可能为此综合征的发生机制。
隐球菌免疫重建炎症综合征发生的危险因素包括高真菌载量、低基线 CD4 细胞数、在脑脊液完全灭菌前过早的进行逆转录病毒治疗以及治疗初始病毒载量快速下降，此综合症可发生于逆转录病毒治疗开始后数周至数月。
隐球菌免疫重建炎症综合征的治疗包括持续逆转录病毒治疗和抗真菌治疗，重症病例可使用皮质类固醇。
隐球菌病抗病毒治疗的时机
HIV 感染伴隐球菌病患者，抗病毒治疗的最佳时机还未明确。机会性感染的患者（如卡氏孢子菌肺炎），推迟抗病毒治疗与 AIDS 迅速进展和 / 或在抗病毒治疗之前死亡有关。肺结核患者若及早开始抗病毒治疗，则免疫重建炎症综合征的风险增高，但死亡率降低；低 CD4 细胞数的患者尤其如此；而结核性脑膜炎的患者，早期开始抗病毒治疗并不能改善临床结果。
在津巴布韦的一项研究中，患者被随机分为早期抗病毒治疗（确诊后 72 小时内）和延迟抗病毒治疗（确诊后 10 周）两组，所有患者均每日口服氟康唑 800 mg 一次，结果早期治疗组的 3 年死亡率高于延迟治疗组（88% vs. 54%, p = 0.006）。
在乌干达的隐球菌脑膜炎患者中，与 延迟抗病毒治疗（5~6 周开始抗菌治疗）相比，早期抗病毒治疗（1~2 周内开始两性霉素 B 治疗）与死亡率增高相关。
因此，多数专家建议对隐球菌脑膜炎和 HIV 感染的患者，尤其是接受氟康唑单药治疗的患者，至少推迟 4 周进行延迟抗病毒治疗。
隐球菌病的预防
重度免疫抑制（CD4 细胞计数 < 100 个 /mm3）、伴有 HIV 感染的隐球菌病，疾病负担十分沉重。减少 HIV 的罹患、促进抗病毒治疗、当 CD4 计数较高时开始抗病毒治疗等措施，可以显著减少隐球菌病的发生。
对于 CD4 细胞计数 < 100 个 /mm3 的患者，进行隐球菌抗原测试筛查隐球菌病，对于筛查结果阳性的患者进一步排除隐球菌脑膜炎的可能，早期治疗无症状性隐球菌病（尽管尚无最佳治疗方案），可减少隐球菌病的死亡率。
总之，隐球菌脑膜炎仍是 AIOS 相关死亡的病因之首，也是免疫功能不全患者最常见的真菌疾病之一。隐球菌病的简化性诊断已有显著的进步，可在缺乏实验室设备的环境中做出诊断性检查。在撒哈拉沙漠以南非洲国家，推广大规模的筛查项目，可显著减少感染人群。
未来的研究需要着重于开发价格低廉、毒性更小、效果可与两性霉素 B 和氟胞嘧啶媲美的口服抗菌药物，降低隐球菌相关的死亡率。而此刻，对两性霉素 B 和氟胞嘧啶进行药物注册、减少费用和增加供给，应成为撒哈拉沙漠以南非洲地区政府的当务之急。