产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识 (2012-09-19 21:46:33)

我是夏雯静

产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrumβ-lactamases, ESBLs)

β-内酰胺酶是指细菌产生的能水解β-内酰胺类抗菌药物的灭活酶 ,是细菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制。

产β-内酰胺酶细菌依次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单孢菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌等。
ESBLs主要存在于临床分离的革兰阴性杆菌 ,其中又多见于肠杆菌科细菌。

危险因素：重症监护病房、住院日延长 ( ≥ 7 d) 、机械通气、导尿管和动脉导管的留置、严重疾病状态 (如器官移植 ) 、不适当联合使用抗菌药物或三代头孢菌素、年龄 ≥ 60岁等

诊断：纸片扩散法中 2种药物（头孢噻肟、他啶）任何一种在加克拉维酸后 ,抑菌环直径与不加克拉维酸的抑菌环相比增大值 ≥ 5 mm 时 ,判定为产 ESBL s细菌 ;肉汤稀释法中 ,与克拉维酸联合的药物 M IC相对单独药物的M IC差值 ≥ 3个倍比稀释度 ,判定为产 ESBL s细菌。

产 ESBL s细菌感染的抗菌治疗

(一 )产 ESBL s细菌感染的治疗原则

1. 去除产 ESBL s细菌产生的诱因。包括及时拨出各种侵入性导管、尽量缩短住院时间、严格抗菌药物的使用原则等 ,同时应防止产 EBSL s细菌的医院内扩散。

2. 产 ESBL s细菌对各种酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类抗菌药物敏感性较高。推荐使用的抗菌药物包括碳青霉烯类、头霉素类、酶抑制剂复合制剂等 ,也可以根据药敏试验和病情选择氨基糖苷类抗菌药物、氟喹诺酮类与上述抗菌药物联合治疗。具体用药时应关注到如下因素 : (1)抗菌药物临床应用指征及目前关于药物的首选与次选的推荐意见 ; (2)已经使用的抗菌药物的临床疗效及更换药物后的临床表现 ; (3)本院流行细菌耐药性的流行情况 ; ( 4)减低耐药性出现的策略 ; (5)抗菌药物的价格。

3. 对产 ESBL s细菌 ,青霉素类和头孢菌素均耐药。即使体外试验对某些青霉素类、头孢菌素敏感 ,临床上也应视为耐药 ,原则上不选用。

4. 应该注意到 ,产 ESBL s细菌可以在治疗过程中发展而来。对最初分离敏感的细菌 ,经 (3～4) d三代头孢菌素的治疗后 ,有可能发展为耐药 ,因此对重复分离菌株应重复进行药敏试验。

2010年美国临床和实验室标准化研究所 (CLSI)M100 2 S20版《抗菌药物敏感性试验执行标准 》中 ,头孢唑林、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶和氨曲南的判读折点发生改变。新折点的优点在于 ,临床医生可以直接根据新折点得出的药敏试验结果选择用药 ,而不需要人为改变药敏结果。

(二 )治疗产 ESBL s细菌感染的抗菌药物及使用的推荐意见

1. 碳青霉烯类 :碳青霉烯类对产 ESBL s细菌敏感性很高 ,临床疗效显著 ,在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时 ,可选择碳青霉烯类抗菌药物。对可能的产 ESBL s细菌的社区感染、院内感染如重症监护室的呼吸机相关肺炎 ,均可经验性使用碳青霉烯类抗菌药物治疗。药物包括亚胺培南 /西司他丁钠、美罗培南、帕尼培南、厄他培南、多尼培南等。美罗培南、帕尼培南不易发生神经系统的不良反应 ,可用于产 ESBL s细菌引起的中枢神经系统感染。目前尚无确切临床资料说明碳青霉烯类与其它抗菌药物联合应用的疗效是否优于碳青霉烯类单独应用 ,但大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗产 ESBL s细菌引起的严重感染。

2. β-内酰胺类 /β-内酰胺酶抑制剂复方制剂 :产 ESBL s细菌对 β-内酰胺类抗菌药物联合克拉维酸、舒巴坦或他唑巴坦的复方制剂较为敏感。此类药物可首选用于产 ESBL s细菌所致的轻度至中度感染 ,但由于 β-内酰胺类 /β内酰胺酶抑制剂复方对产 ESBL s细菌的临床疗效不够理想 ,对产 ESBL s细菌严重感染的患者 ,不宜作为首选药物。在已上市的 β-内酰胺类 /β-内酰胺酶抑制剂复方中 ,以头孢哌酮 /舒巴坦和哌拉西林 /他唑巴坦的抗菌作用较强。应该注意 ,当细菌产生大量 β-内酰胺酶或同时伴有外膜蛋白丢失时 ,β-内酰胺类 /β-内酰胺酶抑制剂复方的抗菌活性也会降低。

3. 头霉素类 :体外研究显示 ,头霉素类抗菌药物对于产 ESBL s细菌具有良好的抗菌作用 ,可以作为产 ESBL s细菌的次选药物 ,也可以与氨基糖苷类抗菌药物等联合使用。头霉素类药物包括头孢美唑和头孢西丁。需要注意到是 ,头霉素类易诱导细菌产生诱导酶 (AmpC酶 ) ,从而出现耐药。如果细菌同时有膜蛋白缺失也可引起细菌对头霉素类耐药。

4. 第三、四代头孢菌素 :不同型别 ESBL s对三代头孢菌素的水解能力各不相同 ,体外实验也可能显示产 ESBL s细菌对第三代头孢菌素敏感 ,但临床上使用三代头孢菌素治疗产 ESBL s细菌感染的疗效很差。第四代头孢菌素对 ESBL s的稳定性高于第三代头孢菌素 ,但仍能为 ESBL s不同程度的水解 ,因此 ,不管体外试验结果如何 ,所有的产 ESBL s细菌均应视为对第三、四代头孢菌素耐药。

5. 其他抗菌药物 :氨基糖苷类抗菌药物可作为产 ESBL s细菌严重感染时的联合用药之一。喹诺酮类抗菌药物可用于治疗产 ESBL s细菌引起的轻、中度感染 (如尿路感染 ) ,但产 ESBL s细菌对喹诺酮类的耐药性不断增加 ,限制了喹诺酮类药物在产 ESBL s细菌感染中的应用。研究显示 ,替加环素 ( Tigecycline)对产EBSL s细菌有较好疗效 ,磷霉素对产 ESBL s大肠埃希菌所致的复杂性或非复杂性下尿路感染有效率可达 93. 8% ,呋喃坦丁也可用于大肠埃希菌、变形杆菌等引起的急性尿路感染。

(三 )产 ESBL s细菌的抗菌药物治疗的推荐方案

1. 肠杆菌科 :产 ESBL s细菌感染的研究中 ,对肠杆菌科的大肠埃希菌、克雷伯菌的研究最多 ,其产 ESBL s率也最高。目前实验室对培养得到的大肠埃希菌、克雷伯菌常规做 ESBL s检测。参考 2010年 CLSIM100 2 S20版《抗菌药物敏感性试验执行标准 》,对产 ESBL s肠杆菌科细菌 (主要是大肠埃希菌、克雷伯菌、阴沟肠杆菌 ) ,应结合药敏试验结果和临床表现严重性 ,确定抗菌药物治疗方案。对轻至中度感染患者 ,首选复方 β-内酰胺类 /β-内酰胺酶抑制剂 (药物包括阿莫西林 /克拉维酸、氨苄西林 /舒巴坦、哌拉西林 /他唑巴坦、替卡西林 /克拉维酸等 ) 。次选氨基糖苷类与头霉素类抗菌药物联合治疗 (药物包括阿米卡星、妥布霉素、头孢西丁、头孢美唑等 ) 。治疗效果不佳者 ,换用碳青霉烯类抗菌药物 (药物包括亚胺培南、美罗培南、厄他培南、帕尼培南 ) 。对严重的产 ESBL s肠杆菌科细菌感染 ,以及医院发生产 ESBL s肠杆菌科感染 ,可以首选碳青霉烯类抗菌药物或联合治疗方案。

2. 铜绿假单胞菌 :对产 ESBL s铜绿假单孢菌的抗菌药物治疗 ,可以选择复方β-内酰胺类 /β-内酰胺酶抑制剂治疗 (推荐药物为哌拉西林 /他唑巴坦、替卡西林 /克拉维酸 ) 、氨基糖苷类联合头霉素类抗菌药物 (推荐药物阿米卡星、妥布霉素、头孢西丁、头孢美唑等 ) ,或碳青霉烯类抗菌药物 (推荐药物为亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 ) 。铜绿假单胞菌感染多为医院感染 ,多重耐药 ,产 ESBL s并非其主要的耐药机制。专家组将对铜绿假单胞菌感染制作独立的防治方案。

3. 不动杆菌属 :对产 ESBL s不动杆菌属感染 ,首选碳青霉烯类抗菌药物 (推荐药物亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 ) ,次选氨苄西林 /舒巴坦、哌拉西林 /他唑巴坦、替卡西林 /克拉维酸。对泛耐药不动杆菌感染的治疗 ,可用多粘菌素。与铜绿假单胞菌一样 ,不动杆菌属感染多为医院感染 ,多重耐药 ,产 ESBL s并非其主要的耐药机制。专家组将对不动杆菌属感染制作独立的防治方案。

总之，轻中度感染，首选复合制剂，次选氨基糖苷类联合头霉素类抗菌药物；重症或者院内感染，建议使用碳青霉烯类。对ESBLs细菌不使用头孢三代、四代。
G试验和GM试验   

侵袭性真菌感染（invasive fungual infection，IFI）的发病率呈逐年上升趋势。尸检研究发现，75%的IFI病例在生前漏诊，而漏诊率高的主要原因是诊断困难，IFI的临床表现不典型易被基础疾病所掩盖，确诊通常需要侵入性的组织标本，而侵入性的操作过程常因患者的病情所限难以实施。为了提高IFI治疗的成功率、降低病死率，目前国内外都制定了相应的关于IFI的诊治指南，将IFI诊断分为确诊、临床诊断和拟诊三个级别。但确诊依据只有两条：组织病理学证据和活组织标本或正常情况下无菌腔液标本培养阳性，这给临床实践带来很大困难。为了提高诊断的阳性率，近年来几种非侵袭性实验室技术尤其是真菌抗原检测受到极大的关注，主要是(1,3)-β-D-葡聚糖和曲霉半乳甘露聚糖抗原检测的应用，并已成为真菌感染的诊断标准之一。   
  
G试验检测的是真菌的细胞壁成分---(1,3)-β-D-葡聚糖，人体的吞噬细胞吞噬真菌后， 能持续释放该物质，使血液及体液中含量增高（浅部真菌感染无类似现象）。适用于除隐球菌和接合菌（毛霉菌）外的所有深部真菌感染的早期诊断，尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能确定菌种。

但值得注意的是，以下情况可出现假阳性：（1）使用纤维素膜进行血透，标本或患者暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料；（2）静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；（3）链球菌血症；（4）操作者处理标本时存在污染。另外，使用多糖类抗癌药物、放化疗造成的粘膜损伤导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液等也可能造成假阳性。

GM试验检测的是半乳甘露聚糖，主要适于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断。曲霉菌特有的细胞壁多糖成分是β（1-5）呋喃半乳糖残基，菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原。GM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。连续检测GM可作为治疗疗效的监测。在造血干细胞移植患者中的诊断敏感性高。

值得注意的是，以下情况可出现假阳性：（1）使用使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；（2）新生儿和儿童；（3）血液透析；（4）自身免疫性肝炎等；（5）食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等。以下情况可出现假阴性：（1）释放入血循环中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持续存在而是会很快清除；（2）以前使用了抗真菌药物；（3）病情不严重；（4）非粒细胞缺乏的患者。   

一、1 ，3-β-D葡聚糖检测（称G试验）.

原理：
1，3-β-D葡聚糖可特异性激活鲎变形细胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故称G试验。  
2. 诊断：侵袭性真菌感染。可诊断多种致病真菌感染：念珠菌、曲霉菌、肺孢子菌、 镰刀菌、地霉、组织胞浆菌、毛孢子菌等。不能用于检测隐球菌和接合菌感染。  
3. 标本采集：静脉采血2 ml（绿帽管，肝素抗凝）。  
4. 参考范围：正常值<20pg/ml。  
5. 检测标本：血液、尿液、脑脊液、胸腔积液、腹水等。
6. 假阳性： ①血液透析、腹膜透析（应用纤维素膜）。 ②病人输入白蛋白、球蛋白、脂肪乳、凝血因子。 ③某些抗肿瘤药物如香菇多糖和磺胺类药物。 ④某些细菌败血症（尤其是链球菌败血症）。 ⑤手术中使用棉纱、棉拭子。
7. 假阴性：         隐球菌具有厚壁胞膜，在免疫缺陷患者体内生长缓慢，导致试验呈假阴性。
8. 建议：  ①与GM试验联合可提高阳性率。 ②2次或2次以上阳性可降低假阳性率。 ③高危患者建议每周检测1-2次。 ④高危人群动态监测。

二、半乳甘露聚糖抗原检测（简称GM试验）  

1. 原理：是一种微孔板双抗体夹心法，采用小鼠单克隆抗体EBA-2，检测人血清中的曲霉菌半乳甘露聚糖。半乳甘露聚糖是一种对热稳定的水溶性的物质，是广泛存在于曲霉和青霉细胞壁中的一类多糖。   
2. 诊断：侵袭性曲霉菌感染（IPA）。   
3. 标本采集：静脉采血5ml（红帽管）。   
4. ≧参考范围：0.5为阳性。   
5. 检测标本：血清标本。   
6. 假阳性：     ①应用哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林-克拉维酸。       ②与其他的细菌成分有交叉反应：皮炎芽生菌、拟青霉、马尔尼菲青霉菌、链格孢     ③谷类食物和脂质甜点中的GM抗原。     ④肠道中定值的曲霉释放GM进入血液循环。   
7. 建议：高危人群动态监测，结合影像学、培养结果综合分析诊断