正文:炭疽 中医治疗诊断方法

我是夏雯静

疾病名称（英文)        anthrax
拚音        TANJU
别名        中医：鱼脐疔，疫疔，
西医疾病分类代码        杆菌性皮肤病，传染病
中医疾病分类代码       
西医病名定义        炭疽是炭疽杆菌所致，人和畜类都可发生的急性传染病。可分皮肤炭疽、肺炭疽和肠炭疽三型。皮肤炭疽又称恶性脓疱，主要发生于牧民与皮毛、肉食、畜产等职业有关的职工，初起为坏死性痈样损害及化脓性淋巴腺炎，进而发生转移性脓疡，伴有严重的全身症状。炭疽杆菌为Gram阳性有荚膜的粗大杆菌，属芽胞杆菌属。对炭疽杆菌最敏感的是有蹄类动物，因此，受到污染的牧场、牧草和积水如不经过适当的消毒，将成为炭疽的传染源。人类由于受伤的皮肤接触病畜、死畜或含有芽胞的皮毛、土壤等机会较多，所以皮肤炭疽在三型炭疽中发病率最高。吸入带有芽胞的尘埃可能患肺炭疽。喝了污染的水和病畜的奶或吃了病畜或死畜的肉类，就可能患肠炭疽。人与人之间直接传染的机会极少。
中医释名        以皮肤溃烂、焦瘕及其周围水肿，偶可见肺、肠、脑病变及毒邪流注为主要表现的疫病类疾病。本病疮形如脐凹陷，古代文献中称"鱼脐疔"、"疫疔"。
西医病因        炭疽杆菌是革兰阳性大杆菌，两端平削，有芽胞及荚膜，兼性需氧；繁殖体的抵抗力与普通细菌无异，芽胞则需煮沸40min、20％含氯石灰（漂白粉)或石灰乳浸泡48h始被杀死。病原菌有多种抗原和致病因子，保护性抗原有抗吞噬作用并具有免疫原性，荚膜抗原与细菌的侵袭力有关，也能抗吞噬。此外尚有菌体抗原，虽无毒力，但具特异性，且耐热，可用以鉴定皮毛有无炭疽杆菌感染，炭疽杆菌毒素由水肿因子、致死因子及保护性抗原组成，分别注射3种中一种物质对动物无害，但保护性抗原加水肿因子或致死因子则可使动物发生水肿或死亡。病原菌芽胞广泛存在于土壤中，因此食草动物如牛、羊、马、骆驼等最易获得感染，是主要传染源。炭疽病人的分泌物和排泄物也具传染性。接触病畜皮毛是国内的主要传播途径，吸入带芽胞的尘埃、气溶胶，或进食染菌肉类、饮食等可分别产生肺炭疽或肠炭疽，应用未消毒的毛刷，或被带菌牛虻、草螫虫等叮咬偶可致病。得病后有持久的免疫力。
中医病因       
季节       
地区       
人群        主要发生于牧民与皮毛、肉食、畜产等职业有关的职工。
强度与传播        炭疽（anthrax)是由炭疽杆菌引起的人畜共患的急性传染病，呈地方性流行，尤以南美洲、非洲、亚洲（包括中国)等牧区较多见；近年来由于皮毛加工业集中于城镇，炭疽常有暴发而成为重要职业病之一。
发病率       
发病机理        当一定量的芽胞进入皮肤破裂处、被吞入胃肠道或吸入呼吸道，加上人体抵抗力因营养不良、皮肤裂损、呼吸道并发其他疾病以及慢性疾病等而减弱时，则芽胞即易生发繁殖，产生毒素而致病。如人体健康，进入人体的芽胞少或毒力弱，则可不发病或出现隐性感染。病原体从各种途径进入人体内后，其保护性抗原或荚膜可保护细菌不被吞噬，并在局部生长繁殖后侵入血循环和其他脏器。炭疽杆菌毒素可直接损伤微血管的内皮细胞，导致血管壁通透性增加和有效血容量不足，故DIC和感染性休克在各型炭疽中均较常见。
中医病机        炭疽是接触患病动物及处理皮毛时，疫毒侵袭皮肤及肺、肠等器官，以致气血凝滞，毒邪蕴结。
病理        炭疽的主要病变为各脏器、组织的出血性浸润、坏死和水肿。溃疡处表皮破损，四周有表皮海绵形成及表皮内水疱。真皮显著水肿，真皮及皮下组织有大量红细胞及嗜中性白细胞，血管扩张。在溃疡表面的坏死组织中及真皮内见有无数的炭疽杆菌。
病理生理       
中医诊断标准       
中医诊断        《证治准绳·疔疮》说："疔疮者，…或感疫死牛、马、猪、羊之毒。"因此，本病的形成是由于感染疫毒，阻于肌肤，以至气血凝滞，毒邪蕴结而成。根据辨证，临床可分初期、后期二型。1.疗疮初期证候：初起在皮肤上有一个小红色斑丘疹，二日后变水疱，周围肿胀xin热，而后疱干燥，形成中心如脐凹的黑痂，同时局部肿势增剧，伴有明显的发热，全身不适，头痛骨楚，苔黄，脉数等。辨析：①辨证：属初感疫毒，皮损为紫红色水疱，局部肿胀，苔黄，脉数等。②病机：疫毒蕴结肌肤，气滞血瘀。2.疔疮后期证候：局部肿势继续发展，伴有壮热神昏，痰鸣喘急，身冷脉细等。辨析：①辨证：属疔疮合并走黄，出现严重的全身中毒症状如神昏谵语等。②病机：毒不外泄，反为内攻，疫毒走散，血热火毒所致。
西医诊断标准        炭疽病诊断标准:
1.发病前2周内在流行区旅居，或吃过病死畜肉，有与病畜及其皮毛、皮毛制品接触史。
2.皮肤暴露部位，如颈、面、肩、手等有丘疹→疱疹→坏死溃疡→黑色焦痂（皮肤炭疽)；有胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎（肺炭疽)；有剧烈腹痛、呕吐、腹泻血水样便等，严重胃肠炎症状及腹膜炎（肠炭疽)；有头痛、呕吐、谵妄、昏迷、惊厥、项强（脑膜炎型)。
3.白细胞总数及中性粒细胞增多。
4.根据不同临床类型，取不同标本，如病灶分泌物、痰、呕吐物、粪及脑脊液作涂片培养，易检出炭疽杆菌或作动物接种。
5.有条件者，取上述检材作免疫荧光染色，串珠试验及串珠荧光抗体试验，特异性噬菌体裂解试验。

西医诊断依据        病史和职业对诊断有帮助，凡接触牲畜及其产品的工作人员，如身体暴露部位发生无痛丘疹，并迅速形成水疱和黑痂者应考虑皮肤炭疽。 临床诊断 1.患者多为从事肉类加工，皮毛、制革等与畜产有关的职业者。 2.潜伏期为2～3日，初于病菌侵入处的皮肤出现一个红色小丘疹，继日变为紫红色血疱，病灶中心形成黑色干痂。周围组织肿胀，浸润显著，伴见严重的全身症状，以及化脓性淋巴腺炎等。 3.皮肤溃疡处涂片检查：有Gram阳性炭疽杆菌。
发病       
病史        患者有接触皮毛或病畜史。
症状       
体征        临床表现与分型
1.症状：皮损为红色小丘疹，继发为紫红色血疱，病灶中心有黑色干痂，周围红肿显著，伴有淋巴管炎及淋巴结炎。愈后遗有瘢痕。严重者可发高热，引起败血症、脑膜炎，甚至死亡。
2.体征：有位于病灶中心的黑色干痂以及周围组织红肿显著等特征。
3.临床分型：本病潜伏期为12小时至12天，一般为1～3天。由于感染途径不同，临床上可分为三型：
（1)皮肤炭疽：本型最常见（90％一95％)。
①皮肤损害：通常发生于面、颈、手和前臂等暴露部位的皮肤，数目往往是单个，但亦有多发的。最初于病菌侵入处的皮肤出现一个红色小丘疹，迅速演变为水疱、周围组织显著肿胀及浸润。一二日后，水疱可以化脓或带血并自然皮裂。由于组织出现坏死，在病灶的中心可形成明显凹陷的黑色干痂，痂的四周皮肤发红肿胀，其上有水疱和脓疱。局部淋巴结肿大且常化脓。
②全身症状：有发热、呕吐、头痛、关节痛及全身不适等症状。大部分病例症状较轻，经1～2周后，黑痂脱落而成溃疡。再经1～2周愈合，遗留瘢痕。此外，少数严重病例，局部呈二性损害，伴有高热和严重的中毒症状，可在数日内死亡。
（2)肺炭疽：发病急骤，有寒战高热，呼吸困难，咳嗽、胸痛，痰中带血。可因呼吸循环衰竭而死亡。
（3)肠炭疽：较少见，病人突然发生高热，持续性呕吐，腹泻，血便等严重肠炎症状，但无里急后重，可因毒血症或衰竭而死亡。
体检       
电诊断       
影像诊断       
实验室诊断        细菌学检查为确诊本病的主要依据，可取病灶分泌物、渗出物、痰、呕吐物、粪便、血液、脑脊炎等送检。检查必须在有专门防护设施的实验室内进行。先作涂片和革兰染色，如发现有荚膜的竹节状革兰阳性大杆菌，结合临床症状即可初步诊断。涂片时应加1：1000升汞固定 5min以破坏芽胞，然后染色；如经特异荧光抗体染色，阳性时即可确诊。检材的分离培养需分别接种各种平板，血标本应先做增菌培养。必要时也可取分泌物、组织液或培养物0.1ml皮下接种小鼠或豚鼠，动物死亡后在其内脏及血液中可发现大量有荚膜的炭疽杆菌。如检材已干涸，或为干的皮毛、严重污染的动物尸体，可作Ascoli沉淀试验。 血清免疫学试验有琼脂扩散、间接血凝、酶标法、SPA－酶标法、荧光免疫法、补结试验等，主要用于检测血清中的各种抗体，特别是荚膜抗体，一般供追溯性诊断和流行病学调查之用。
血液       
尿       
粪便       
脑脊液       
其他诊断       
免疫学       
组织学检验       
西医鉴别诊断        需与痈、蜂窝织炎、恙虫病或兔热病的焦痂等鉴别。肺炭疽的症状与体征不相平行，需与肺鼠疫、原发肺炎型兔热病等鉴别。肠炭疽需与急腹症、急性胃肠炎等区别。
1.颜面疗疮：疮形如粟高突，红肿热痛，坚硬根深。
2.丹毒：皮色鲜红，边缘清楚，发热疼痛，发展期间无病灶中心形成的凹陷性黑痂，常有反复发作史。
中医类证鉴别        １．疔疮：虽好发于颜面、四肢，但一般疮形小、根深，坚硬如钉，肿痛灼热，疔疮脓液涂片找不到炭疽杆菌。
２．丹毒：以患部突然皮肤鲜红成片，色若涂丹，灼热肿胀迅速漫延为特征，一般无溃烂、焦痂等病变。
３．痈：以肌肤患病部位红肿热痛，光软无头，易脓、易溃、易敛为特征，疮形局部无水泡、焦痂。
４．沙虱病：焦痂溃疡多位于隐蔽部位，形状较小，分泌物等涂片与培养无炭疽杆菌发现。
５．肺炭疽应注意与肺热病、肺痈、稻瘟病相鉴别；肠炭疽应与痢疾、小肠瘅相鉴别。
疗效评定标准        治愈：创面愈合，症状消失；病原菌培养3次阴性。
预后        预后因不同类型和治疗是否及时而异，皮肤炭疽在未经抗菌药物治疗前的病死率为15％一25％，经青霉素、四环素等治疗后已降至：1％左右，但恶性水肿型仍有较高的病死率。肺炭疽、急腹症型肠炭疽、炭疽性脑膜炎等患者由于病情发展迅速，而又未能及时确诊和治疗，病死率仍可高达90％以上，常于发病后数日内死亡。
并发症       
西医治疗        炭疽急性期的处理同其他急性感染，肾上腺皮质激素中等量短期应用对控制恶性水肿型和严重毒血症有一定效果，但必须在青霉素等的掩护下采用。DIC、感染性休克等的处理见有关条目。
一、全身治疗
1.患者应住院治疗，严密隔离。病人的排泄物和用过的敷料等要进行焚毁。
2.应用大剂量青霉素、链霉素、金霉素等广谱抗菌素，以青霉素为首选，疗程7～10天。用长效和速效的青霉素联合治疗，效果更佳。对青霉素过敏者可采用四环素或氯霉素，成人每日量约2g,4次分服。也可于静脉内滴入，四环素的每日量不宜超过1.5g;氨基糖甙类也可合用，链霉素每日成人量为1.5一2.0g肌注，庆大霉素每日为200一240mg，分次肌注或静滴。
3.磺胺类药：选用COSMZ、TMP等口服。
4.皮质类固醇激素：全身症状严重时，可配抗生素静脉滴注，以加速治愈。
5.注射抗炭疽血清及新胂凡钠明（914)。用于严重毒血症患者，并与抗菌药物同用；皮试阴性后第1dl00ml，第2、3d各30一50ml，肌注或静注。抗炭疽血清注射量为20～40ml，严重者可注射100～200ml。新胂凡钠明第1天用0.3g，第2天0.45g，必要时隔3～5日再注射0.45g或0.6g。
二、局部治疗
皮肤炭疽局部不可切开引流，可用1:2000高锰酸钾湿敷，涂搽无刺激性软膏或四环素软膏，并以无菌纱布包扎。或用生理盐水湿敷，可外敷磺胺类软膏或降白汞软膏，抗生素软膏等。
三、物理疗法
1.紫外线局部照射：采用ZYY-8型，紫外线治疗仪治疗。首次用20个生物剂量，每日照射1次，以后逐渐减少照射剂量，直至痂皮脱落。
2.氦-氖激光局部照射：每日1次，每次10～15分钟，直至痊愈。
中医治疗        一、辨证选方
1.疔疮初期
治法：清热解毒。
方药：①五味消毒饮合黄连解毒汤加减：紫花地丁15g，野菊花15g，半枝莲10g，银花15g，连翘12g，赤芍10g，丹皮10g，黄连10g，黄芩10g，生地10g，草河车15g，生甘草6g。水煎服，每日1剂。②另外服蟾酥丸6粒，分2次吞服。
2.疔疮后期
治法：凉血清热解毒。
方药：①五味消毒饮、黄连解毒汤、犀角地黄汤三方合并加减：鲜生地10g，紫花地丁15g，野菊花15g，银花15g，半枝莲15g，草河车10g，连翘12g，赤芍10g，丹皮10g，黄连10g，生甘草诜；水牛角（先煎)30g。水煎服，每日1剂。②另服：紫雪散4.5g，分3次吞服，或安宫牛黄丸2粒，分2次化服。
二、外治法
1.初期：宜消肿解毒，用工露膏掺蟾酥合剂或红升丹外敷。
2.后期：腐肉未脱，改掺10%蟾酥合剂。腐脱新生掺生肌散。
三、专方验方
1.小金丹：《外科全生集》：白胶香45g，草乌头45g，五灵脂45g，地龙45g，马钱子（制)45g，乳香（去油)22.5g，没药（去油)22.5g，当归身22.5g，麝香9g，墨炭3.6g。各研细末，用蠕米粉和糊打千锤，待融和后，为丸，如芡实大，每料约250粒左右。每服1丸，每日2次，陈酒送下。孕妇忌服。
功用：破瘀通络，祛痰化湿，消肿止痛。主治疗疮。
2.梅花点舌丹：《外科全生集》：制乳香、制没药、硼砂、雄黄、熊胆、血竭、葶苈、沉香、冰片各3g，麝香、朱砂、犀牛黄各6g，珍珠9g。各研细末，用人乳汁化开蟾酥6g，充分和匀，捣融作
500丸，如绿豆大，金箔为衣，蜡壳收好。每日2次，每次1粒，开水化服。孕妇忌服。功用：清热解毒。治疗疮、有头疽等。
中药       
针灸       
推拿按摩       
中西医结合治疗        实践证明，中西医结合治疗本病，无论是内治还是外用，都取得了一定的疗效。
1.急性期（初期)肌注青霉素或链霉素、青霉素40万～80万μ/日，链霉素1g/日，疗程7～10天。同时口服CO-SMZ，每次2片，每日Z次。严重时，可静脉滴注青霉素加皮质类固醇激素。此外配合注射抗炭疽血清，局部外用中药玉露膏掺蟾酥合剂，消肿解毒。
2.西药外用配合中药内服：后期内服中药汤剂，以清热解毒、凉血，使肌体热毒得清，免疫力增加，血脉通畅。从而使全身症状得以缓解。配合局部外用抗生素软膏或磺胺类软膏，同时配合物理疗法，以促使疮疡迅速愈合。
护理       
康复       
预防        原则是消灭家畜炭疽病和预防工业炭疽病以减少人类的感染。健畜和病畜要分开放牧，对接触病畜的畜群进行减毒活菌苗接种，疫区家畜每年接种一次。死畜严禁剥皮或煮食，应焚毁或加大量生石灰深埋2m。加强对进口家畜和皮毛的检疫和检验。皮毛、皮革等工厂工人在工作时要穿工作服，戴口罩和手套，改善工厂通风除尘设备。加强对工人的卫生宣教，防止手、脸、颈等皮肤受伤，发生皮肤裂损即用3％一5％碘酒涂搽。对经常接触病畜及其皮毛的疫区农民、牧民、兽医、工人等，每年接种减毒活菌苗一次。中国采用皮上划痕法，每次菌苗0.1ml，滴于上臂外侧皮肤，划一“井”字即可。国外采用“保护性抗原”（经明矾沉淀的炭疽杆菌培养滤液)作预防接种，也有相当效果；第1年肌注3次，各相隔3周，6个月后接种第4次，继每年加强注射1次，每次均为0.5ml。也可用特异株气溶胶人群免疫及四联菌苗（鼠疫、兔热、布氏杆菌病、炭疽)接种。病人应予隔离，隔离至创口痂皮脱落或症状消失，分泌物或排泄物2次（相隔5d)培养阴性为止。病人的用具、被服、分泌物及排泄物分别以煮沸、高压蒸汽或20％含氯石灰（漂白粉)澄清液等消毒。密切接触者予医学观察8d，必要时给口服四环素或磺胺嘧啶（SD)3一5d成人每日2g，4次分服。如用青霉素预防，则每12h肌注60万U1次，共3次。
历史考证        《诸病源候论·疔疮病诸候·鱼脐疔疮候》中说："此疮头黑深，破之黄水出，四畔浮浆起，狭长似鱼脐。故谓之鱼脐疔疮。"《疡医大全·疔疮门主论》引胡公弼日："鱼脐疔如鱼之肚脐，多生胳膊肚、小腿肚上。"因其是一种特殊的急性传染病，为感染疫死的畜毒，故名"疫疔"。