中医骨病学 (2011-01-11 21:37:25)

我是夏雯静

题型：名解2'x5，填空0.5'x40，判断1'x10，单选1'x10，简答6'x5，论述10'x1，病案10'x1。考试时间1月20上午TL102
第一章  出填空题，请自己看书。
第二章  骨痈疽
1、骨痈疽：是指由化脓性细菌引起的骨与关节化脓性病变.包括化脓性骨髓炎和化脓性关节炎。
2、急性化脓性骨髓炎：是指由化脓性细菌引起的骨髓腔,骨和骨膜的急性化脓性炎症。
3、急性化脓性骨髓炎感染途径有三：
A、血源性感染：机体远处原发感染病灶的化脓性细菌,通过血液循环停留于骨组织而引起感染，即为血源性感染,由它引起的骨髓炎称为血源性骨髓炎。是最常见的一种感染途径,由于致病菌通过血循传播,故可发于多骨。
  B、直接蔓延:骨骼附近感染病灶直接扩散引起，如脓性指头炎，若不及时治疗，可以引起指骨骨髓炎。
  C、外伤性感染，由火器伤或其它外伤引起的开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染，即为外伤性骨髓炎。骨与关节手术时，无菌操作不严，也可引起化脓性感染。
4、急性化脓性骨髓炎病理变化过程。
A.脓肿形成：原发病灶内脓毒向外蔓延穿破骨皮质到骨膜下，形成骨膜脓肿。
B.包壳形成：骨髓腔内可出现成纤维组织的新生骨，在被剥离的骨膜下也会出现大量新生骨形成包壳。
C.形成死骨：当髓腔脓液压力增高时，压迫血管，引起循环障碍可造成骨质坏死，最后形成死骨。
5、急性化脓性骨髓炎症状与体征
全身表现:起病急,高热恶寒,体温可高达39-40℃以上.严重时可表现为中毒性休克的症侯,如治疗不及时死亡。
局部症侯:局部疼痛和压痛,初起时压痛范围小而固定,24-48小时后,局部症侯变得明显,轻度肿胀,发红发热,拒按,肌肉紧张,邻近关节屈曲固定。
发病早期，Ｘ线摄片常无明显的病理改变,X线的早期变化通常在发病后１０～１４天以上。显示病骨干骺端首先出现局部骨质破坏区,出现不规则斑点状脱钙.而软组织肿胀，骨膜反应往往需多个投照角度才能显示出来。以后随病变发展，破坏与增生可同时存在，可见新生骨及死骨形成。这时发病多在3-4周以上。若有死骨，则该坏死骨保持原来结构，并比周围骨的密度高。
6、尤因肉瘤  尤因肉瘤和化脓性骨髓炎均可引起体温上身，白细胞升高和X线片呈葱皮样改变。但是，尤因肉瘤病变靠近骨干，破坏区广泛，早期产生放射性骨膜反应。全身症状及局部不如急性骨髓炎那么强烈。活检可找到肿瘤细胞。血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶常可增高。
7、急性化脓性骨髓炎非手术治疗：
（一） 内治法(中医)：A、初期，即化脓性骨髓炎的急性炎症期。初期多为邪实正盛,尚未成脓之际,宜用消法使其内消.故清热解毒,活血通络为主法.可选用仙方活命饮,黄连解毒汤,五味消毒饮,五神汤加减.高热神昏者,可配合服用安宫牛黄丸,紫雪丹等.
B、成脓期：成脓期前期，即骨膜下脓肿形成期时，若能得到及时。有效的治疗，预后仍好。中期酿脓尚未成熟或脓成不溃,或溃而不畅时,治宜托毒外出为主—托法.⑴毒盛正不虚者:用透托法,方用透脓散,可与清热,和营等法配合使用.⑵正虚毒盛者:用补托法,方用托里消毒饮.
C、溃脓期：本期治疗是扶正脱毒，去腐生新。脓为气血化生,久病气血亏虚,治以扶正为主,即补法.通常采用益气,养血,滋阴,助阳四法.常用四君子汤,四物汤,六味地黄丸等.气血同补可选用八珍汤或十全大补汤.
（二）内治法(西医)：抗生素使用:早期,联合,大剂量使用.血或脓培养确定致病菌及药敏试验后,及时改用敏感抗生素.临床症状消除,血象,血沉恢复正常后,需继续使用2～3周后停药.其它治疗措施:补足体液,纠正水,电解质紊乱和酸,碱中毒.必要时可少量多次输血.
（三）外治法：a、箍毒消肿:清热解毒,消肿止痛.用于初期脓肿漫肿无边.b、祛腐生肌:用于脓成不溃,或溃而不畅,或久溃不愈时. c、局部制动:早期即需应用持续皮牵引,或石膏托将患肢固定于功能位,以减轻疼痛,促进炎症消退,防止发生畸形和病理性骨折.
（四）手术治疗：诊断一经明确,且应用中药及抗生素治疗2～3日,不能控制症状者,可行诊断性穿刺,一旦抽得脓液,即应考虑手术治疗.
8、化脓性关节炎，是由化脓性细菌引起的关节腔及其组成部分的化脓性感染。
  病理变化过程分三期：
1)浆液性渗出期：细菌进入关节, 首先表现为急性滑膜炎征象: 关节滑膜充血水肿. 随着炎症时间迁延 ,中性粒细胞浸润增多 ,滑膜绒毛增殖 ,分泌增加 ,此时炎症程度尚轻, 关节内渗出液为浆液性, 内含大量细菌,红细胞,白细胞及浆液性蛋白, 外观较清亮, 类似血清, 此期软骨没有被破坏 ,这时如果能有效控制感染 , 关节功能也可以较好地恢复 .
(2)浆液纤维蛋白性渗出期：随着炎症发展 ,病程迁延, 滑膜炎症程度加剧, 渗出液增加, 纤维蛋白浓度增高, 关节液变得黏稠, 细胞成分增多.这时可见大量脓细胞和纤维蛋白渗出物覆盖于滑膜和软骨面上 ,从而影响关节液的吸收 ,代谢障碍 ,软骨内糖蛋白成分发生改变 ,产生基质的能力丧失. 在此时期 经积极治疗 ,即使终止了炎症的进展, 痊愈后关节功能亦将有不同程度受损 .(纤维性强直)
(3)脓性渗出期：炎症发展到最严重阶段,渗出液转为脓性, 脓液内含有大量细菌和中性粒细胞. 死亡的中性粒细胞的溶酶体释放大量蛋白水解和粘多糖水解酶 ,使关节软骨溶解,脱落.直到侵蚀破坏软骨下骨质 ,由于关节内压力增高 ,接着穿破关节囊,出现周围软组织感染 ,引起蜂窝织炎和脓肿;脓肿穿透肌筋膜和皮肤, 破溃形成窦道. 此期可出现骨性强直 ,产生病理性脱位 以及各种关节畸形, 留下不可逆的残疾.
全身症状: 主要表现为急性发病 ,畏寒, 寒战 高热,体温达38.5～40℃ , 脉搏快,周身不适, 食欲减退等全身毒血症症状. 血行性感染者可有原发病灶的相应症状和体征, 但有时原发病灶并不明确. 直接污染引起的关节感染者, 一般都有关节损伤, 关节穿刺或关节手术病史 ,周围感染延及关节者 ,有关节周围组织感染的病变过程 .
X线检查: 早期X线无明显改变 , 仅见关节周围软组织阴影扩大,关节间隙增宽, 软骨下骨充血性疏松.当关节软骨破坏后,关节间隙变窄,局部骨质腐蚀 , 合并干骺端骨髓炎时,可见相应表现,有时也可见关节病理性脱位.晚期,关节间隙消失而骨性强直.
第三章 骨痨
1、骨痨：现代医学称为骨与关节结核，是指结核杆菌侵入骨或关节面引起的慢性化脓性破坏性病变。
2、寒性脓肿：邪毒聚留于骨，蕴而成脓，其脓状似絮粘液，且可流窜他处形成寒性脓肿，故又名“流痰”。
3、骨痨好发于儿童和青少年，其中10岁以下儿童最多。部位多数在负重大、活动多、易于劳损的骨与关节，发病率：脊柱、髋、膝、距小腿、肘、腕、手足的短骨干和四肢的长骨干等。
4、骨与关节结核按病理及其发展过程常分为以下三类及各自的X线表现：
（一）单纯骨结核
（1）骨皮质（骨干）结核：该类型多为增生型，初期骨质本身变化不大，晚期逐渐发生不规则的空洞，但死骨很少。 X线：不规则密度减低区，骨膜新骨生成，表现为葱皮样改变。
（2）骨松质结核：多为坏死型，破坏范围广泛，可形成死骨。由于病灶部位不同又分为：
   A、中心型，常见于幼年人脊柱、跟骨结核等，若不早期治疗可穿入关节内。X线：初期：骨质可呈密度增加（磨砂玻璃样），后：密度均匀，边缘不整齐的死骨，其周围由于有肉芽组织增生，与健康骨之间出现分界线。
   B、边缘型，因其一边与软组织接触而被吸收，常无死骨，呈骨质缺损现象，此型多侵犯关节。
（二）单纯滑膜结核 病变开始于软骨边缘的滑膜，逐渐侵蚀软骨边缘，并形成一层肉芽组织遮盖和破坏软骨，脱落的软骨在关节内可形成米粒状小体。X线：关节周围软组织肿胀，附近骨质疏松，关节间隙可呈云雾状模糊不清。
（三）全关节结核 结核杆菌侵入滑膜、软骨和软骨下骨骨质时为全关节结核。  X线：早期：关节间隙变窄。晚期：软骨下骨板模糊，破坏可很严重。
5、 其症状与体征：
A、全身表现：早期：多无明显全身症状，而后可出现全身乏力，午后低热，夜间次汗，体重减轻，食欲不振，贫血，两颧潮红，舌红苔少，脉沉细而数等阴虚火旺。后期：面色无华，舌淡唇白，头晕目眩，心悸怔忡等气血亏虚。偶高热、寒战等全身中毒表现。
B、局部表现：疼痛、肿胀、肌肉痉挛、功能障碍、畸形、寒性脓肿、窦道及瘘管形成
6、脊柱结核，按原发病灶部位可分为三型：
A、中心型：病灶位于椎体中心部，多见于儿童，病变以骨质破坏为主，椎体可被压缩成楔状，易自骨化中心穿破周围软骨，侵入椎间盘和相邻椎体。成人，病灶可长期局限于椎体中心，并出现死骨，死骨吸收后，可形成空洞，周围骨质稍有致密。
B、边缘型：10岁以上儿童，第二骨化中心出现以后，边缘型病变才比较常见。病变可发生于椎体上、下缘的左、右侧和前、后方，因椎体后缘靠近椎管，故后方病变容易造成脊髓或神经根受压。早期的边缘型病变位于骨膜下，以后可向椎体的深处发展，或侵犯椎间盘或邻近椎体。
C、骨膜下型：少见，多由于脓肿沿前纵韧带上、下蔓延，相邻椎体的前侧部分长期被骨膜下脓肿或结核性肉芽组织腐蚀的结果。多为继发性，可同时累及多个椎体。
第四章骨关节痹证
1、骨关节痹证：是指人体正虚，风寒湿邪杂至，闭阻骨节，经脉，出现以骨关节疼痛，重着，肿胀，屈伸不利，甚至畸形，废用为主要表现的一类疾病。
2、病因：体虚为本 外邪入侵 瘀血痰浊
3、类风湿性关节炎病因 感染 过敏 内分泌失调 家族遗传 免疫病理 其他因素
4、类风湿性关节炎病理变化过程1关节病变 1）滑膜炎-- 2）关节软骨面的改变--3）软骨下骨质的破坏 4）关节脱位或畸形的产生 2 关节外病变 1）皮下结节 2）血管炎 3）其他病变  （细节见P43-44）
5、类风湿性关节炎症状与体征 1关节炎表现 1）晨僵 2）疼痛 3）肿胀 4）活动障碍 5）关节畸形（其中可能有名解） 2 关节外表现1）皮下结节 2）内风湿性血管炎 3）内风湿性心脏炎 4）其他全身并发症。
6、类风湿性关节炎X线检查  早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，稍后出现关节间隙变窄，关节面不规则，关节边缘有骨质破坏或囊性透明区，骨质疏松明显，晚期可有关节脱位或骨性强直。
7、类风湿性关节炎诊断标准 1晨起关节僵硬至少1小时（〉或=6周）。2 3个以上关节肿胀（〉或=6周）。3 手关节或掌指关节或近端指骨见关节肿胀（〉或=6周）。4 对称性肿胀，5 手的X线表现改变。6 皮下结节。7内风湿因子。 具备四项以上指标可确诊。
8、强直性脊柱炎 临床表现 1疼痛和功能受限-- 2 其他症状  3 常见体征 1）脊柱僵硬和姿势改变 2）胸廓呼吸运动减少 3）骶髂关节检查法 4）周围受累关节的体征 5）肌腱附着点病变体征 （详情请看P51-52。）
90%以上患者其组织相容抗原为阳性。
脊柱改变 （见P53）。
9、髋关节骨性关节炎  临床表现 1疼痛 2僵硬 3功能障碍 4 体征 （详情见P58）。
10、膝关节骨性关节炎  临床表现 1疼痛 2 僵硬 3 肿胀 4 活动受限 5 肌肉萎缩 6 畸形  （详情见P60）。
第五章 骨痿  
1、骨痿：骨痿是由肾精亏虚，骨骼失荣所致的一类疾病。临床以腰脊不举，下肢痿弱或廋削，足不任身为主要表现。  
2、骨痿与骨痹的鉴别诊断：两者都以骨骼为病变部位，均可见肢体沉重或骨骼畸形。但骨痹以关节疼痛、肿胀为主，久则关节强直、变形。骨痿很少见关节疼痛、肿胀，以腰椎不举、下肢痿弱、行走困难、肌肉松弛或萎缩为主。临床两者可以相兼为病，如骨痹日久，可致骨痿；骨痿遇损伤及外邪，可致骨痹。其临床鉴别关键在于区分是关节肿胀为主，还是腰椎及下肢痿弱为主。   
3、佝偻病的病理改变是以生长最快的干骺端，如腕、踝、膝和肋骨前端等为主。 佝偻病特征性X线变化主要见于干骺端。   
第六章  小儿麻痹后遗症
手术治疗师小儿麻痹后遗症的主要治疗方法。手术的目的在于预防或矫正畸形，保持正常的负重线，调整肌力平衡，稳定连痂或松弛关节，矫正肢体长短，尽可能去除外用支具如腋杖或支架，使患者能够自立。
   1，矫正畸形 手术指征是在尽量先后用非手术治疗如牵引、石膏等无效时采用。非手术治疗如能将挛缩的肌肉恢复到原来的长度，则比手术延长肌腱为好，因为它不破坏肌腹与肌腱的正常比例，非手术治疗即使不能完全矫正畸形，使以后的手术治疗较为容易，效果亦好。
   2，肌腱移位 当肢体有部分肌肉瘫痪以致肌力失去平衡而造成功能障碍时，如周围其他肌肉功能良好，可考虑作肌腱移位术，即选择附近功能良好的肌肉，部分或全部游离并自其起点或止点处切断，但仍应保留其血管和神经的供应。将切断的起点或止点重新附着于另一骨或肌腱，使其改变作用方面，从而代替瘫痪或缺损肌肉的功能。（P80页）
   3，关节融合术 关节融合术亦称关节固定术，是将关节面切除，使原来构成关节的两骨相互融合在一起，形成骨性连接，从而可以起到矫正畸形、稳定连痂或松弛关节、消除疼痛、改善肢体功能和帮助去除支具等作用。
   关节融合的方法，通常采用关节内融合术、关节内加关节外融合术和关节外融合术三种。
第七章  脑瘫后遗症
   症状与体征：1，痉挛型；2，手足徐动型；3，共济失调型；4，强直型；5，混合型。
第八章  骨蚀
1、小儿股骨头缺血性坏死的病理过程，包括骨质坏死、死骨吸收和新骨形成，继之股骨头再塑造等一系列病理变化。一般可分为四个阶段。（P96-97）
   1，初期或滑膜炎期 滑膜充血、水肿、关节液渗出增多，关节囊肿胀，关节内压增高。但滑液中无炎性细胞。此期延续1-3周。
   2，缺血性坏死期
   3，碎裂或再生期
   4，愈合期
2、X线检查使临床诊断本病的主要手段和依据。通过定期拍摄高质量的双髋正位和蛙位X线片，可动态观察整个病变过程中的形态变化，包括病变部位、范围，同时可反映出病理改变。
   Ⅰ期（滑膜炎期） 主要变现为股骨头周围软组织肿胀。股骨头轻度向外侧移位，即头、臼距离增宽，但一般不超过2-3mm。关节间隙稍宽。股骨头骨骺呈轻度骨折疏松。
   Ⅱ期（确需坏死期） 主要表现为股骨头骨骺呈现不均匀密度增高影象，骨纹理消失。如坏死位于前外侧，则蛙位片上密度增高部分局限于骨骺的上前外侧。若为骨骺全部坏死，往往呈现扁平状畸形。
   Ⅲ期（碎裂或再生期） 主要表现为硬化区和稀疏区相间分布。股骨颈变短、增宽、坏死，股骨头相对应的干骺端出现病变，轻者表现为骨质疏松，重者出现囊性变。骨骺线不规则，或提前闭合。
   Ⅳ期（愈合期或后遗症期） 主要表现为骨骺密度趋向一致，但股骨头骨骺明显增大、变形（如卵圆形、扁平状、蘑菇状、马鞍状）。髋关节半脱位。髋臼的形状也随股骨头发生相应改变，如变浅、增大、内侧间隙增大。
   卡特罗尔分级（P98）。
第九章 先天性骨关节畸形
1、先天性肌性斜颈主要病变在一侧胸锁乳突肌  症状体征 上肢疼痛，麻木感或疲劳感，其次是肩部，肩胛不的疼痛和颈部的疼痛，有时可有寒冷感，斜角肌三角处可有压痛   
2、脊柱侧凸症  病因 1非结构性侧凸 1）由于姿势不良所致2）由于神经根激惹所致3）炎症所致4）癔病性测凸5）下肢不等长所致6）髋部肌肉挛缩所致 2 结构性测凸  1）特发性测凸 2）麻痹性测凸 3）先天性侧凸 4）其他继发性侧凸
3、首先出现的某一部位弯曲称为称为主曲线或原发性曲线，为了维持体位的平衡和头部位置，在主曲线的上，下可出现相反方向的代偿性弯曲，称为次要曲线或继发性曲线。
4、考勃（cobb）法  P118
5、手术指征 1 先天性脊柱测凸在出生后数年内迅速发展，支架，提操训练等都不能控制者，2患者久诊较晚，脊柱生长已停止，胸椎曲线超过50度，已不能用支架矫正者，3由于脊柱侧凸引起的难以控制好ide疼痛，4 经系统的正确支架和体操治疗，脊柱侧凸继续恶化这，5神经肌肉型脊柱侧凸迅速发展，不能用支架控制，宜早行手术
6、先天性脊椎裂 ：隐性脊椎裂与显性脊椎裂 的区别P122
7、椎弓峡部裂和脊椎滑脱是指椎骨一侧或两侧椎弓根或关节突间骨质失去连续性，
临床表现 1椎弓峡部裂 2 脊椎滑脱 （详情见P124-125）
梅亚丁将骶骨上面分成4个等份，第五腰椎在椎骨上向前移动1/4者为1度，一次类推，将滑脱分为4度。
8、先天性髋关节脱位
1）ortolani试验 用于识别股骨头是否能整复或脱出于真性髋臼。检查方法是让患儿仰卧，两膝屈曲屈髋90度，然后尽量外展。外展位可闻及股骨头复位的弹响声，内收位同样可闻及弹响声，检查者用拇指置于小转子，其余四指置于大转子处。感到入臼和脱出的弹响，即为阳性。
2）barlon试验 用以发现新生儿股骨头是否有任何半脱位或后脱位的倾向，即有可能脱位而尚未脱出。检查方法是让患儿仰卧位，屈髋90度，膝关节充分屈曲。检查者一手拇指和其余四指分别按住耻骨及骶骨部位，使骨盆固定，另一手握住另一侧大腿，拇指置于股三角，其余四指置于大转子处，拇指向后加压于小转子，可使股骨头脱出髋臼后缘，形成半脱位或脱位。当拇指放松时，股骨头重新滑回髋臼，同时伴有弹响声，即为阳性。
3）蛙式外展试验  患儿仰卧，两侧髋，膝屈曲，大腿外展，旋外，两腿分开，正常大腿和膝关节外侧可触及床面，而患侧不能，即为阳性。提示款外展活动受限制，若是单侧阳性更有价值。
4）望眼镜试验（又称套叠征）  检查者一手握住大腿远端，另一手拇指和其余四指置于髂骨处，令髋关节处于内收位，相继于屈曲和伸直位牵拉患肢时有活塞异样活动或感觉，为阳性。
5）屈德伦堡征  正常肢体站立时，对侧臀皱襞向上倾斜，当患肢站立时，对侧皱襞并不向上倾斜，相反的呈下降现象，说明由于股骨头不在原位，不能有效的抵住骨盆。必须指出，在臀中肌麻痹，髋内翻等原因引起的髋关节不稳定状态时亦出现。
6）髋臼指数  首先确定Y线，即通过两侧髋臼底部的软骨透明区的水平线，它是测量先天性髋关节脱位的一条基本线。Y线与髋臼顶的平行线形成的夹角称髋臼指数。
7）波金线  即自髋臼顶最外侧的骨化边缘向下作垂线，它与水平的Y线将髋关节分成四个方块，称为波金方块。正常股骨头的骨化中心应在内下方块内，若骨化中心在其他方块内，即为脱位。
8）CE角，中心边缘角 是波金线鱼股骨头中心至髋臼是外缘连线相交之角，正常范围为20-40
9）申顿线是股骨颈内缘与闭孔上缘之连线，正常之连线，正常此线呈连续线弧线。
9、先天性髋关节脱位不同年龄段治疗方法也不同（P134~136内容太多，自己看书）
第十章 骨关节发育障碍性疾病   
1、腕骨三联征：在出生后1年以内，因轻微外伤即可反覆发生病理性骨折。常伴有蓝色巩膜和耳聋，与骨质脆合称“脆骨三联征”。   
2、软骨发育不全与佝偻病的鉴别： 躯干与四肢比例正常。患儿可见方颅，串珠肋，膝内翻或外翻畸形等。X线片显示骨质疏松，干骺部扩大或杯状，骨骺板不规则，骨骺边缘模糊等。抗佝偻病治疗有明显效果。   
3、脊柱椎体改变和特殊，表现为椎体上、下骨纹增厚致密，中间相对疏松透亮，形状如“夹心蛋糕”，椎间隙一般无改变。
第十一章  骨肿瘤
1、骨肿瘤的典型X线特征（详见P155~156）
1）骨质破坏  2）骨皮质的改变：（1）虫蚀样变（2）筛孔样变（3）骨皮质缺损 3）肿瘤骨骨化：（1）均匀性毛玻璃样变（2）斑片状硬化骨（3）针状瘤骨    4）骨膜改变 5）软组织阴影
2、良性与恶性骨肿瘤的鉴别诊断

良性骨肿瘤
恶性骨肿瘤
病史
成年，生长慢，无症状
青少年，肿块生长快，疼痛严重，发热，消瘦
局部体征
肿块无压痛，皮肤正常，无转移
肿块有压痛，皮肤发热，静脉怒张，晚期有转移
X线表现
边缘清楚，无骨膜反应
边缘不清楚，骨质有破坏，骨膜反应明显
实验室检查
正常
贫血者碱性磷酸酶可增加
细胞状态
近乎正常
异形的多，大小不等，核大深染，有核分裂

3、软骨瘤、骨巨细胞瘤、骨囊肿 三者的区别。（请同学们自己查书补充）
骨巨细胞瘤
长骨端的内生软骨瘤有时会被误认为骨的巨细胞瘤，尤其是没有钙化或骨化的病例。内生软骨瘤一般很少有极度膨胀，同时病损也比较局限。在诊断困难时，必须依靠病理检查才能做出鉴别。
骨囊肿
长骨的干骺端的内生软骨瘤有时会被误认为骨囊肿。骨囊肿多见于儿童和青少年，病灶在长骨的干骺端，症状一般很轻。X线片只显示骨干中央有透亮病损，骨皮质薄，略膨大，而内生软骨瘤在透亮内常可看到圆形钙化点。从组织学来看，骨囊肿壁有一层纤维结缔组织薄膜，并杂有多核巨细胞和一些骨小梁，这些都是骨囊肿的特征。
                  
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