骨折分类 (2010-06-13 12:13:21)

我是夏雯静

下肢骨折
股骨颈骨折
股骨颈骨折的分型常用的有以下几种：
1．  按骨折部位分为：头下型、经颈型和基底型
2．  按骨折线的方向分型
外展型：Pauwels角＜30度，股骨头向外翻，外侧骨皮质有嵌插，为稳定型
中间型：30度＜Pauwels角＜50度，为不稳定型
内收型：Pauwels角＞50度，为极不稳定型
3．  按骨折移位程度的分型(Garden分型)
GardenI型：不完全性骨折
GardenII型：完全骨折，无移位
GardenIII型：有部分移位
GardenIV型：完全移位
关于GardenIII型和GardenIV型，其主要区别是看髋臼骨小梁与股骨头骨小梁有无移位。临床上还有一个鉴别方法：GardenIII型股骨头往往低头，即内翻畸形；GardenIV型股骨头完全移位，骨小梁力线与髋臼骨小梁重排，侧位x片上可见IV型往往伴有较明显的前后移位。


股骨转子间骨折
1．AO/OTA分型
A1 转子间简单骨折
A1.1沿转子间线
A1.2经大转子部
A1.3经小转子下方
A2 经转子部多块骨折
A2.1有一内侧骨折块
A2.2有数块内侧骨折块
A2.3延伸至小转子下超过1cm
A3转子间骨折
A3.1反向简单骨折
A3.2横行简单骨折
A3.3粉碎骨折
2．Jensen-Evans分型（由Jensen 于1975年通过改良Evans分型而来）
基于大、小粗隆是否受累及骨折是否稳定首先分为顺粗隆间骨折和逆粗隆间骨折两类，前者分为五型
I型：两骨折块，骨折无移位
II型：两骨折块，骨折有移位，大小粗隆完整
III型：三骨折块，有大粗隆骨折
Iv型：三骨折块，有小粗隆骨折
V型：大、小粗隆同时骨折，为III型和Iv型的合并
R型：逆转子间骨折，骨折线自大转子下外方斜向小转子内上方


股骨粗隆下骨折
股骨粗隆下骨折的分型以Seinsheimer分类较为常用，它按骨折块数目、骨折线部位和形状，将其分为五型：
I型：骨折无移位，或移位＜2mm
II型：骨折移位为两个骨折块
IIA：横行两骨折块
IIB：螺旋形两骨折块，小转子与近骨折端相连
IIc：螺旋形两骨折块，小转子与远骨折端相连
III型：三骨折块
IIIA：螺旋形骨折，小粗隆为第三块骨折块
IIIB：螺旋形骨折，外侧蝶行骨片为第三块骨折块
IV型：粉碎性骨折，骨折块4块或以上
V型：粗隆下骨折伴有粗隆间骨折
I、II型及IIIB型属于稳定性骨折，复位后内侧及后侧骨皮质相接触，固定后相对牢固
IIIA、IV、及V型属于不稳定骨折，即使复位后也无法使骨折块达到稳定的接触，抗压应力落到内固定器上，容易造成骨折处畸形或内固定失败。


股骨干骨折
根据骨折的形状可分为：横行骨折、斜行骨折、螺旋型骨折、粉碎性骨折、青肢骨折
Winquist将股骨干粉碎性骨折，按其粉碎的程度分为四型：
I型：小蝶形骨片，对骨折稳定性无影响。
II型：较大碎骨片，但骨折的远、近端仍保持50％以上的皮质接触。
III型；较大碎骨片，但骨折远、近端少于50％的接触。
IV型：节段性粉碎骨折，骨折的远、近端无接触。


股骨远端骨折
Muller分型(即AO分型)
根据骨折部位及骨折程度分为三类九型；
A型骨折：关节外股骨髁上骨折
A1型：简单骨折，包括 ①骨突骨折 ②干骺端斜形或螺旋形骨折 ③干骺端横形骨折
A2型：干骺端楔形骨折，包括 ①完整楔形 ②外侧骨块 ③内侧骨块
A3型：干骺端复杂骨折，包括 ①单一中间劈裂骨折块 ②不规则，局限于干骺端 ③不规则，延伸至骨干
B型骨折：部分关节内股骨髁部骨折
B1型：股骨外髁矢状劈裂骨折，包括①简单，穿经髁间窝 ②简单，穿经负重面 ③多骨折块
B2型：股骨内髁矢状劈裂骨折，包括①简单，穿经髁间窝 ②简单，穿经负重面 ③多骨折块
B3型：冠状面骨折，包括①前及外片状骨折 ②单髁后方骨折 ③双髁后方骨折
C型：完全关节内髁间骨折，为髁间T型及Y型骨折
C1型：非粉碎性骨折，包括①T型及Y型，轻度移位 ②T型及Y型，显著移位③T型骨骺骨折
C2型：股骨干粉碎骨折合并两个主要的关节骨块
C3型：关节内粉碎性骨折


髌骨骨折
骨折分型
A型：无移位骨折
B型：横断骨折
C型：上极或下极骨折
D型：粉碎性无移位骨折
E型：粉碎性移位骨折
F型：垂直骨折
H型：骨块骨骨折


胫骨平台骨折
骨折分类（Schatzker分型）：

Ⅰ型—单纯外侧平台劈裂骨折。典型的楔形非粉碎性骨折块向外下劈裂移位，此型骨折常见于无骨质疏松的年轻患者。如有移位，可用两枚横形松质骨螺丝钉固定。
Ⅱ型—外侧平台劈裂合并压缩骨折。侧方楔形骨块劈裂分离，并有关节面向下压缩陷入干骺端。此型骨折最常见于老年患者，如果压缩超过5～8mm或存在膝关节不稳时，应切开复位，在干骺端植骨“整块”垫高压缩的平台，用松质骨螺丝钉和外侧皮质支撑钢板固定。
Ⅲ型—单纯外侧平台中央压缩性骨折。关节面被压缩陷入平台，外侧皮质完整。其易发生于骨质疏松者。如果压缩严重或应力位X线片证实不稳，压缩的关节面应植骨垫高，外侧的骨皮质用支撑钢板固定。
Ⅳ型—内侧髁骨折。此型骨折可以是单纯的楔形劈裂或是粉碎和压缩骨折，常累及胫骨棘。这种骨折倾向于内翻成角，应行切开复位，内侧支撑钢板及松质骨螺丝钉固定。
Ⅴ型—双髁骨折。两侧胫骨平台劈裂。鉴别特征是干骺端和骨干仍保持连续性。双髁用支撑钢板及松质骨螺丝钉固定。最好避免用体积较大的内置物固定两髁。
Ⅵ型—伴有干骺端和骨干分离的平台骨折，除单髁或双髁及关节面骨折外，还存在胫骨近端横形或斜形骨折。由于骨干和干骺端分离，使该型骨折不适合牵引治疗，大部分应用支撑钢板及松质骨螺丝钉治疗。如果双髁均有骨折，每一侧均应上钢板固定。

踝关节骨折
一、  基本概念
足的旋前和旋后运动是踝关节、距下关节、前足的联合运动。
当踝关节跖曲时，距下关节内翻、前足内旋，足内侧缘抬高外侧缘降低，足尖朝内称为足的旋后。
当踝关节背伸时，距下关节外翻、前足外旋，足外侧缘抬高内侧缘降低，足尖朝外称为旋前。发生部位主要在跗跖关节。
踝内翻是前足旋后的同时足外侧连同足跟向内位移，反之为外翻。发生部位主要在距下关节。
距骨的内收是在其冠状轴水平内移，而内翻是失状轴悬转
二、分型
1．Lauge-hanson分型
旋后-外旋型：受伤时足处于旋后位，距骨在踝穴内受到外旋应力或足部固定而小腿内旋距骨受到相对外旋的应力，距骨在踝穴内以内侧为轴向外后方旋转，迫使外踝向后移位。
Ⅰo.前胫腓韧带断裂
Ⅱo.腓骨远端螺旋斜行骨折（因为不是距骨直接撞击外踝，而是以距腓、跟腓韧带牵拉为主，骨折块小，骨折应该在下胫腓联合水平的由前下至后上的短斜形骨折）
Ⅲo.后胫腓韧带断裂或后踝骨折
Ⅳo.内踝骨折或三角韧带断裂（因为旋后位以距骨的直接撞击为主，故骨折应是在胫距关节水平的有后下向前上的长斜形骨折）
旋前-外旋型:受伤时足处于旋前位，距骨受到外旋应力，以外侧为轴向前外方旋转，踝关节内侧结构受到牵拉破坏。
Ⅰo.内踝横行骨折或三角韧带断裂（骨折线位于踝关节水平间隙）
Ⅱo.前胫腓韧带断裂或撕脱骨折
Ⅲo.踝关节水平以上腓骨短斜行骨折（距骨直接撞击腓骨远端而非韧带牵拉，应力集中点靠上，骨折线高，在胫腓联合以上，为外踝上方6-10cm，必有下胫腓分离）
Ⅳo.后胫腓韧带断裂或后踝骨折（胫骨后外侧撕脱骨折）
旋前-外展型：受伤时足处于旋前位，距骨受到强力外展或外翻应力，踝关节内侧结构受到强力牵拉，外踝受到挤压应力。
Ⅰo.内踝横行骨折或三角韧带断裂（骨折线位于踝关节水平间隙以下）
Ⅱo.联合韧带断裂或其附着点撕脱骨折
Ⅲo.踝关节水平以上腓骨短，水平，斜行骨折（骨折线位于下胫腓联合水平，即踝关节水平间隙上0.5-1cm，外踝成横形骨折（或外侧皮质可见蝶形骨片），距骨外移。）
旋后-内收型：受伤时足处于旋后位，距骨在踝穴内受到内收应力，踝关节外侧结构受到牵拉，内踝受到距骨的挤压应力所致。
Ⅰo.外踝骨折牵拉撕托骨折（骨折线位于下胫腓联合水平以下）
Ⅱo.内踝骨折（内踝受距骨的撞击）
2．Ｄｅｎｉｓ-Ｗｅｂｅｒ分型（手术分型）
Ａ型：外踝骨折线低于下胫腓联合关节水平。可由内收应力引起的外踝撕脱性骨折，旋后应力引起外踝的斜形骨折，相当于旋后内收型。
此型骨折下胫腓联合未受损伤。孤立性外踝骨折即不伴内踝或内侧韧带损伤,这时距骨并不随外踝移位，对此类骨折以保守治疗为主。在双踝骨折或合并内侧韧带断裂的病例,距骨随外踝向外移位，所以外踝必须解剖复位牢固固定，螺钉固定可向上经骨折线固定在对侧腓骨皮质上，注意保持外踝向外１５°的外翻。
Ｂ型：外踝骨折位于下胫腓联合水平，为外旋应力引起，约有50％发生下胫腓联合损伤，相当于旋后外旋型。
此型骨折治疗以手术治疗为主，可用螺钉固定腓骨骨折。固定后检查踝关节活动若下胫腓联合不稳或者合并有后踝、内踝骨折时可用螺钉固定下胫腓联合。
因腓骨位于胫骨外后侧,固定下胫腓联合时螺钉的方向应向前３０°左右;
由于腓骨承受部分重力，螺钉方向应稍向上，提供垂直方向上的分力克服重力的作用、避免螺钉的折断。
此类骨折由于大部分病例下胫腓联合后韧带保持完整，在不伴内踝或外踝骨折时也可用“Ｕ”形钉在下胫腓联合前方加以固定。
在作下胫腓联合固定时应将踝关节在背屈５°时固定，避免踝穴横径减小导致的活动障碍，也可避免踝穴过宽导致的踝关节不稳。
Ｃ型：腓骨骨折高于下胫腓联合水平。其中Ｃ１型主要由外展应力引起,腓骨骨折略高于下胫腓联合，Ｃ２型主要由外展、外旋联合应力引起腓骨骨折,骨折位置较多位于腓骨中下１／３水平,两型均可合并后踝、内踝骨折或三角韧带断裂，相当于旋前外展、旋前外旋型。
一般腓骨远１／２处以下骨折,除Ｃ１型骨折线呈长斜形或螺旋形时可采用２～３枚螺钉固定,其余可采用钢板固定,特别是粉碎性骨折，在复位时应注意对位准确并纠正短缩移位。坚强内固定后，下胫腓联合即能随之复位，并能保持稳定，一般无须固定下胫腓联合。但当内侧结构损伤无法修复、固定不够牢固或内固定后检查下胫腓联合仍存在不稳定时,应考虑作下胫腓联合内固定术。当骨折在腓骨近１／２时,因下胫腓联合韧带、骨间韧带、骨间膜广泛损伤，腓骨即使固定后，胫腓下联合仍极不稳定，应固定胫腓下联合并避免早期负重,以防止螺钉折断。


距骨骨折
距骨后突骨折 距骨颈骨折 距骨头骨折距骨体骨折
距骨颈骨折按骨折移位情况，Hawkins将其分为三型：
Ⅰ型：距骨颈骨折，骨折线垂直，无移位。
Ⅱ型：距骨颈移位，距下关节脱位或半脱位
Ⅲ型：距骨由踝穴及距下关节脱位


跟骨骨折
根据骨折线的走向分为不波及跟距关节面骨折和波及跟距关节面骨折两类。
不波及跟距关节面骨折：
跟骨结节纵形骨折、跟骨结节横形骨折（鸟嘴型骨折）
载距突骨折、跟骨前端骨折、接近跟距关节的骨折
波及跟距关节面骨折：
外侧跟距关节面塌陷骨折、全部跟距关节面塌陷骨折


上肢骨折
锁骨骨折
锁骨骨折按部位分为三类：
1．  锁骨中1/3骨折
锁骨在此处从管状渐变为扁平，另外该处骨质相对薄弱，易发生骨折，多采用保守治疗。
2．  锁骨外1/3骨折
根据骨折和喙锁韧带损伤程度的不同，分为五个亚型：
I型：发生于喙锁韧带外侧，因喙锁韧仍与锁骨连接维持其位置，此型多无移位。
II型：发生于喙锁韧带内侧，近侧骨折段失去牵拉固定而容易向上错位，而上肢重量和肌肉牵拉使远骨折段下移。
III型：外侧端包括肩锁关节面的骨折，该型骨折几乎全能愈合但易引起肩锁关节退行性关节炎
IV型：儿童喙锁韧带与骨膜相连而骨折近段移位
V型：粉碎骨折，喙锁韧带附着骨折与远近骨折端分离
3．  锁骨内侧1/3骨折
此型多无移位，该处骨折可能累及锁骨内侧生长板，该骺板大约在30多岁时才闭合。除非有严重移位或神经血管损伤，一般不需手术


肱骨外科颈骨折
根据损伤机理和骨折移位情况，临床上将其分为四型：
无移位型骨折、外展型骨折、内收型骨折、肱骨外科颈骨折合并关节脱位
肱骨近端骨折的Neer分类（四部分类法）：neer于1970 年提出了肱骨近端骨折的四部分分类法, ,将肱骨上端4个组成部分即肱骨头,大结节,小结节和肱骨上端（关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈）相互移位程度分6个基本类型，移位>1 cm或成角> 45°,否则不能认为是移位骨块。
I型：轻度移位骨折 肱骨上端可为一处骨折(如单一肱骨外科颈骨折、单一大结节骨折或小结节骨折等)，也可是多处骨折，即同时有两处或两处以上部位的骨折(如外科颈骨折合饼大结节骨折等)，但任何一处骨折的移位都不大於1厘米，骨端成角不大於45°。从病理损伤考虑，这种骨折软组织损伤较轻，或骨端间有紧密的嵌插，骨折比较稳定，一般骨折愈合较快。这种类型骨折占肱骨上端骨折的绝大多数。这种没有明显移位的骨折，由於仍有软组织将骨折块连为一体，因此称为“一部分骨折”。
II型：关节段移位骨折 按解剖部位命名即为肱骨解剖颈骨折，且骨端间移位大於l厘米或成角大於45°。此种骨折肱骨头的血循环受到破坏，常发生肱骨头缺血坏死。这种一处骨折因有明显的移位(或同时有轻度移位的大、小结节骨折)，从而使肱骨头与肱骨干上端形成分离的两部分，因此属於“二部分骨折”。
III型：骨干移位骨折 从解剖部位命名即为外科颈骨折。骨折移位大於l厘米或成角畸形大於45°。单一骨干移位，肱骨上端分成两个分离的部分，因此也属於“二部分骨折”。如同时再合饼一个结节骨折且移位也大於l厘米以上时，因为肱骨上端分成三个各自分离的部分，因此应属於“三部分骨折"。如同时合饼两个结节的骨折，且均有大於1厘米的移位，肱骨上端则分成四个各自分离的骨块，即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干上端。这种骨折属於“四部分骨折”。
IV型：大结节骨折 大结节骨折且移位大於l厘米以上。大结节有三个面做为冈上肌、冈下肌和小圆肌的附着点。外伤时可造成整个大结节骨折移位，也可为大结节的一个面撕脱骨折。如为部分撕脱骨折且有明显移位时，则说明肩袖有纵行撕裂。如大结节移位骨折同时有外科颈的移位骨折，则关节段骨块由於受附丽於小结节的肩胛下肌的牵拉而发生内旋。
V型：小结节移位骨折 可为单独小结节撕脱骨折，移位大於1厘米以上，即属“二部分骨折"。如同时合并有外科颈骨折且有明显移位，则属於“三部分骨折"。此时关节段由於只受附着於大结节的肩袖牵拉，因此可发生外展、外旋移位。
VI型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位。肱骨上端骨折脱位是指肱骨上端骨折同时合并盂肱关节的真正完全脱位，而不是指肱骨头的旋转移位或关节内的半脱位现象。在“二部分”或“三部分增折脱位的病例，肱骨头仍可能有一定的血循环。如发生“四部分”骨折脱位时，肱骨头血循环遭受破坏，易造成肱骨头缺血坏死。
治疗（摘自《骨科手术学》）：
1．一部分骨折 不管骨折线的数目或损伤的部位，移位小于1cm或成角小于45度通称为一部分骨折，可才用吊带悬吊7-10天，疼痛减轻后功能锻炼，合并肩关节脱位的一部分骨折应先固定骨折，再整复脱位。
2．二部分骨折 首先手法复位，如果复位满意且稳定，处理同一部分骨折；
如果非手术治疗能够复位，但复位后骨折不稳定，则行经皮穿针固定或髓内钉固定；
手法复位不满意时，切开复位内固定，但骨质疏松患者应避免钢板螺钉，这时可行Ender针和8字张力带钢丝固定；
二部分骨折的解剖颈骨折：肱骨头缺血坏死率很高，年轻患者应切开复位用松质骨拉力螺钉内固定，老年患者可行半肩置换。
二部分骨折的大结节骨折：大结节移位＞1cm将造成明显的功能障碍，大结节移位＜0.5cm极少引起功能障碍。移位在0.5-1cm之间，有20％患者因持续肩痛而需手术治疗，因此，移位≥0.5cm手术治疗；移位＜0.5cm非手术治疗。
二部分骨折的小结节骨折：常为肩关节后脱位的并发损伤，当肩关节脱位复位后，小结节也自行复位，这时行肩关节制动即可，如果小结节有≥1cm的移位，则需行内固定治疗。
二部分骨折的外科颈骨折闭合复位不满意时，切开复位内固定。
3．三部分骨折 很难保守治疗，因为止于大小结节的旋转袖的牵拉常使骨折块发生旋转，年轻人骨质好应行内固定，老人可考虑关节置换。
4．四部分骨折 常常发生肱骨头缺血坏死，因此老年人应早期半关节置换，年轻人骨质好，可先行内固定术，尤其是外展嵌插型经撬拨复位后内固定，多数效果良好


肱骨髁上骨折
1．按受伤机制分类
可分为伸直型和屈曲型两种，以伸直型多见，伸直型骨折又根据侧方受力的不同分为又可分为尺偏（内收型）和桡偏（外展型）。
2．按骨折移位程度分类（Gartland分型）
1959年Gartland把伸直型骨折分为三型：
I型：骨折无移位
II型：骨折远折段后倾，或同时有横向移位，后侧骨皮质仍完整
III型：骨折断端完全移位，骨皮质无接触
1988年Pirone等对此分类略加修改，把II型骨折分为两个亚型，即：
IIIa型：骨折单纯远折段后倾，后侧骨皮质完整
IIIb型：骨折横向移位，或兼远折段倾斜，断端仍有接触
1994年，Mcintyre对传统的三型分类再做补充，每一型都分为两个亚型。
Mcintyre肱骨髁上骨折分类表
类型  移位  骨折远段倾斜（伸直型）
Ia  无移位  后倾＜5 o
Ib  无移位  后倾≤15-20 o，内（外）侧间隙≤1 mm
IIa  移位0-2mm  后倾≤15-20 o，或内（外）外皮质压缩或骨折间隙＞1 mm
IIb  移位2-15mm，断端有接触  不同程度倾斜
IIIa  断端无接触，重叠≤20mm或旋转移位＞15mm，断端尚有接触  不同程度倾斜
IIIb  断端距离很大或重叠＞20mm，或旋转移位＞15mm，断端无接触  不同程度倾斜


肱骨外髁骨折
1.  依其病理变化分为四型（北京积水潭医院、骨与关节损伤的分型）
I型：无移位型 骨折处呈裂纹壮，两骨折端有接触，局部的伸肌筋膜、骨膜未撕裂
II型：侧方移位型 骨折块向侧方，前方或后方移位，骨折端间隙增大，轻度移位者伸肌筋膜、骨膜部分撕裂，重度移位者可完全撕裂，复位后骨折块不稳定，在固定中可发生再次移位。
III型：旋转移位型 骨折块向侧方、前方或后方移位，并有旋转移位。由于局部伸肌筋膜、骨膜完全撕裂，加之前臂伸肌的牵拉，故骨折块发生纵轴的向外旋转可达90 o-180 o，在横轴上也可发生向前或向后的不同程度旋转，肱尺关节无变化。
IV型：骨折脱位型 骨折块可侧方移位、旋转移位，同时肘关节可向桡侧、尺侧及后方脱位。关节囊及侧副韧带撕裂，肘部软组织损伤严重。
2．《中医病症诊断疗效标准》的分型（对手法整复更具指导意义）
I型：无移位
II型：轻度移位，肱桡关节解剖关节良好
III型：倾斜移位，肱桡关节倾斜
IV型：前移翻转型和后移翻转型
3．《实用骨科学》将其分为四度
Ⅰo：骨折无移位
Ⅱo：骨折块向外后侧移位，但不旋转
IIIo ：外髁骨折块向外侧同时向后下翻转移位，严重者向后及向外各翻转90 o ，甚至180 o
IVo：肱骨外髁骨折伴尺桡骨近端向后、外侧脱位，但骨折块保留在桡骨头上面不旋转


肱骨内上髁骨折
根据肱骨内上髁骨折块的移位程度，分为四度：
Ⅰo：内上髁骨折块轻度分离或旋转移位
Ⅱo：撕脱的内上髁骨块向下、向前旋转移位，可达肘关节间隙水平
IIIo ：撕脱的骨块嵌夹在内侧关节间隙，实际上肘关节处于半脱位状态
IVo：伴肘关节向后或向外后侧脱位
对Ⅰ、Ⅱ度新鲜损伤，应尽量争取保守治疗，争取解剖复位；III、IV度损伤时已存在肘关节不稳定因素，应当采取手术切开复位内固定


肱骨内髁骨折
1．《骨与关节损伤》将其分为三型：
I型：骨折无移位，骨折自滑车关节面斜形向内上方，至内上髁上方
II型：骨折块轻度向尺侧或内上方移位，但无旋转
III型：骨折块明显旋转移位，常见冠状面旋转，也可同时伴矢状面旋转，结果骨折面向后，滑车关节面向前。尺骨可随骨折块向尺侧移位，特别是见于骨折始自肱骨小头滑车切迹的I型损伤，肘关节半脱位尤为明显。
肱骨髁间骨折
1．按受伤机制分为伸直型和屈曲型
伸直型：跌倒时，肘关节处于伸直位，手掌和人体重力向上、下传导并集中在肱骨髁部，暴力作用于尺骨，向上撞击使肱骨内、外髁分裂，向两侧分离。骨折近端向前移位，远端分裂为两块或多块并向后方移位。
屈曲型：肘关节在屈曲位时直接撞击地面，也可能由于尺骨鹰嘴向上撞击所致。尺骨断面呈三角型，当暴力传导至该部时，尺骨鹰嘴犹如楔子撞击内外髁间的滑车沟，致两髁间分离移位，而肱骨下端向后移位。
此骨折，按其骨折线可分为V型、T形和Y型，有时肱骨髁不部可分裂为三块以上，即属粉碎性骨折。
2．Riseborough根据骨折移位程度分为四度：
Ⅰo：骨折无移位或轻度移位，关节面保持平整。
Ⅱo：骨折块有移位，但两髁无分离及旋转，关节面也基本平整。
IIIo ：骨折块有分离并有旋转移位，关节面破坏。
IVo：肱骨髁部粉碎成三块以上，关节面破坏严重。

肱骨小头骨折（Kocher骨折）
根据损伤程度及骨折所波及的范围，可分为三种类型（见《骨与关节损伤》）：
I型（Hahn-Steinthal型）：骨折发生在肱骨小头基底部，骨折线在冠状面上，骨折块包括肱骨小头大部分的骨质，也可以包括邻近的部分滑车边缘关节面。
II型（Kocher-Lorenz型）：骨折块涉及冠状面的关节面，其附着的骨质很少。
III型（Broberg-Morrey型）：肱骨小头冠状面软骨挫伤。

尺骨鹰嘴骨折
Delee分型（见《骨与关节损伤））
I型：Ia—撕脱骨折，关节内；Ib—撕脱骨折，关节外
II型：横形或斜形骨折
III型：粉碎性骨折
IV型：靠近冠状突水平的骨折，常造成前脱位
桡骨小头骨折
Mason把单纯桡骨小头骨折分为三型：
I型：骨折无移位
II型：骨折有分离移位。骨折块有大小，有时小骨折块嵌如关节间隙或游离于肱桡关节外侧缘。
III型：桡骨头粉碎性骨折。桡骨头呈粉碎状，移位或无移位


孟氏骨折（Monteggia骨折）
1．1967年Bado将其归纳为四型：
I型(前侧型或伸展型)：为尺骨任何水平骨折，向掌侧成角，并合并桡骨头前脱位。跌倒时，肘关节处于伸直位，前臂旋后位。
II型（后侧型或屈曲型）：为尺骨干骨折，向背侧成角，并合并桡骨头后脱位。跌倒时，肘关节处于微屈位，前臂旋前位。
III型（外侧型或内收型）：为尺骨近侧干骺端骨折，合并桡骨头的外侧或前侧脱位，仅见 于儿童。跌倒时，肘关节处于伸直位，前臂旋前位，由于上下外力传导至肘部，在肘内侧向外侧作用，致尺骨鹰嘴发生骨折并向桡册侧成角移位，同时，引起桡骨头向外侧脱位，该型尺骨骨折多且纵行劈裂，褶皱或横形劈裂，骨折移位不明显，容易漏诊。
IV型（特殊型）：桡骨小头前脱位，桡骨近1/3骨折，尺骨任何水平的骨折。
2  孟氏骨折的常见并发症
①桡神经损伤，多数在桡骨小头复位后可自行恢复。
②尺骨干上中1/3交界处骨折容易发生延迟愈合或不愈合
③尺骨干骨折畸形愈合，从而倒致桡骨小头容易再脱位。
④桡骨小头周围的血肿容易发生骨化性肌炎。
3．桡骨小头是否有脱位的判断：
正常条件下，桡骨小头纵轴沿伸线通过肱骨小头中央，否则即表示有脱位。

盖氏骨折（Galeazzi骨折，Compbell称之为“必须骨折”）
按照骨折的稳定程度及移位方向，临床上可分为三类：
1．稳定型
桡骨远端青枝骨折合并尺骨小头骨骺分离，均为儿童，此型损伤较轻，易于整复。
2．不稳定型
桡骨下1/3骨折，骨折可为横型、短斜形、斜形。短缩移位明显，下尺桡关节脱位明显。多为跌倒时手掌撑地致伤，前臂旋前位致伤时桡骨远折段向背侧移位，前臂旋后位致伤时桡骨远折段向掌侧移位，临床上以掌侧移位者多见。此型损伤较重，下尺桡关节掌背侧韧带、三角纤维软骨盘多已断裂，骨间膜亦有一定的损伤。
3．特殊型
尺桡骨干双骨折伴下尺桡关节脱位。多为机器绞轧伤所致，损伤重，此时除下尺桡关节掌、背侧韧带，三角纤维软骨盘多断裂外，骨间膜多有严重损伤。


桡骨远端骨折
1．1959年，Lidstrom将不稳定性桡骨远端骨折分为四度：
畸形  背侧成角 桡骨短缩程度
I度  无  无   ＞3mm
II度  轻度  1-10 o   3-6mm
III度  中度  10-15 o   7-12mm
IV度  重度  ＞15 o   ＞12mm
2．关节面情况的分级
0级：关节面平整，或有1mm塌陷
I级：关节面有1-2mm塌陷
II级：关节面有2-3mm塌陷
III级：关节面有3mm塌陷
3 Fryman分类
1976年，Fryman根据桡腕关节、桡尺关节的骨折线情况及与之并存的尺骨的骨折情况分为八类：
I型：关节外骨折，无尺骨远端骨折
II型：关节外骨折，合并尺骨远端骨折
III型：关节内骨折波及桡腕关节但无尺骨远端骨折
IV型：关节内骨折波及桡腕关节合并尺骨远端骨折
V型：关节内骨折波及下尺桡关节但无尺骨远端骨折
VI型：关节内骨折波及下尺桡关节，合并尺骨远端骨折
VII型：关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节，但无尺骨远端骨折
VIII型：关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节，合并尺骨远端骨折

骨盆骨折的分类
1. 按骨折位置与数量分类：
①骨盆边缘撕脱骨折：如髂前上棘、髂前下棘、坐骨结节撕脱骨折等。
②骶尾骨折。
③骨盆环单处骨折：如髂骨骨折、骶髂关节轻度分离、耻骨联合轻度分离、一侧耻骨上下支骨折等。
④骨盆环两处以上骨折，如双侧耻骨上下支骨折、耻骨联合分离并骶髂关节脱位、耻骨上下支骨折并髂骨骨折、髂骨骨折并骶髂关节脱位等。
2. 按暴力的作用方向分类(Burgess 分类法)：
①侧方压缩型(LC骨折)分三个亚型。LC-I型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩骨折。LC-II型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩骨折及髂骨骨折。LC-III型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩骨折及髂骨骨折，对侧耻骨支骨折、骶髂关节轻度分离。
②前后压缩型(APC骨折)分三个亚型。APC-I型：耻骨联合分离。APC-II型：耻骨联合分离、骶髂关节轻度分离。APC-III型：耻骨联合分离、骶髂关节完全分离。
③重直压缩型(VS骨折)耻骨联合分离或耻骨支垂直形骨折，骶髂关节完全脱位，半骨盆上移。
④混合型(CM骨折)如LC/VS，LC/APC。
关于骨盆骨折，我再补充一点
临床上用的比较多的是Tile分型，他将骨盆骨折分为三型：
A型（稳定型）：骨盆环骨折，移位不大，未破坏骨盆环的稳定性，，如耻骨支，坐骨支骨折，髂前上棘撕脱骨折等．
B型（旋转不稳定型）：骨盆的旋转稳定性受到破坏，但垂直稳定性尚好，根据损伤机制不同分为：
B1型：开书型（前后挤压）
B2型：侧方挤压，同侧骨折，耻骨联合绞锁
B3型：桶柄损伤，一侧前环，对侧后环骨折
C型：旋转和垂直稳定性均受到破坏，也分为三亚型
C1型：单侧骶骨骨折，或骶髂关节脱位
C2型：双侧骶骨骨折，或骶髂关节脱位
C3型：伴髋臼骨折

我是夏雯静

主要神经损伤临床表现
尺爪桡垂腕    正中手似猿
腋损方形肩    股伤四头瘫
胫损勾状足    腓总下内翻

正中神经
正中神经(median nerve)（Ｃ６～Ｔ１）在腋部由臂丛外侧束与内侧束共同形成，在臂部沿肱二头肌内行走，降至肘窝后，穿旋前圆肌二头之间行于前臂正中指浅、深屈肌之间达腕管，穿掌腱膜深面至手掌，分成数支指掌侧总神经，每一指掌侧总神经又分为两支指掌侧固有神经沿手指两侧行至指尖。
在臂部与肱动脉一致；在前臂为从肱骨内上髁与肱二头肌腱连线的中点，至腕前区远侧横纹中点稍外侧的连线。
    正中神经在通过旋前圆肌两头之间时，发出运动支支配下列肌肉：①旋前圆肌，其功能是使前臂旋前；②桡侧腕屈肌，其功能是使手桡侧屈曲，屈腕；③掌长肌，其功能是屈腕；④指浅屈肌，其功能是使示指、中指、无名指及小指中节指骨屈曲。
正中神经通过旋前圆肌两头之间后，发出前骨间神经，支配下列肌肉：①拇长屈肌，其功能是使拇指末节屈曲；②第1、2指深屈肌，其功能是使示指、中指末节指骨屈曲；③旋前方肌，其功能是使前臂旋前。
在腕管的远端，正中神经支配：①拇短展肌，其功能是使拇指掌部外展；②拇对掌肌，其功能是使拇指掌部向对侧；③拇短屈肌浅头，其功能是使拇指近端指节屈曲；④第1、2蚓状肌，其功能是屈曲示指、中指的近端指节和伸直其远端2个指节。
感觉支分布于手掌桡侧半皮肤，拇指、示指、中指和无名指桡侧半掌面皮肤，并覆盖在相应手指的掌指关节掌面皮肤及示指、中指和无名指桡侧中、末节指骨背面的皮肤。
正中神经在臂部损伤时可累及全部分支，表现为前臂不能旋前，屈腕无力，拇、示指不能屈曲，拇指不能对掌，鱼际肌萎缩，手掌平坦，称为“猿手”。感觉障碍以拇指、示指和中指的末节为明显。亦可见明显的血管收缩和营养障碍。

桡神经(radial nerve)
   由第5～8对颈神经和第1对胸神经的前支进入后束发出而形成。在腋窝内位于腋动脉的后方，并与肱深动脉一同行向外下，先经肱三头肌长头与内侧头之间，然后沿桡神经沟绕肱骨中段背侧旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔，至肱肌与肱桡肌之间，在此分为浅，深二支，损伤后的主要运动障碍是前臂伸肌瘫痪，表现为抬前臂时呈“垂腕”状态。感觉障碍以第1、2掌骨间隙背面"虎口区"皮肤最为明显。桡骨颈骨折时，也可损伤桡神经深支，其主要症状是伸腕能力弱和不能伸指。
自腋后襞下缘外端与臂交点处，斜过肱骨后方，至肱骨外上髁的连线

桡神经损伤有什么症状
（1）运动：上臂桡神经损伤时，各伸肌属广泛瘫痪，肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长短伸肌、旋后肌、伸指总肌、尺侧腕伸肌及食指、小指固有伸肌均瘫痪。故出现腕下垂，拇指及各手指下垂，不能伸掌指关节，前臂有旋前畸形，不能旋后，拇指内收畸形。
检查肱三头肌及伸腕肌时，均应在反地心引力方向进行。拇指失去外展作用，不能稳定掌指关节，拇指功能严重障碍。因尺侧腕伸肌与桡侧伸腕长短肌瘫痪，腕部向两侧活动困难。前臂背侧肌肉萎缩明显。在前臂背侧桡神经伤多为骨间背神经损伤，感觉及肱三头肌，肘后肌不受影响，桡侧腕长伸肌良好。其他伸肌均瘫痪。
（2）感觉：桡神经损伤后，手背桡侧半、桡侧两个半指、上臂及前臂后部感觉障碍

尺神经
尺神经(ulnar nerve)（Ｃ７～Ｔ１）发自臂丛内侧束，沿肱动脉内侧下行，至三角肌止点以下转至臂后面，继而行至尺神经沟内，再向下穿尺侧腕屈肌至前臂掌面内侧，于尺侧腕屈肌和指深屈肌之间、尺动脉内侧继续下降到达腕部。在腕部，尺神经于腕骨的外侧穿屈肌支持带的浅面和掌腱膜的深面进入手掌。
从腋窝的顶，经肱骨内上髁与尺骨鹰嘴间，至豌豆骨桡侧缘的连线。
尺神经在前臂的肌支支配尺侧腕屈肌（向尺侧屈腕）、第3、4指深屈肌（第4、5手指末节指骨屈曲）、掌短肌（手尺侧近端的皮肤肌肉）、小指展肌（小指外展）、小指对掌肌（小指对掌）、小指屈肌（小指屈曲）、第3、4蚓状肌（第4、5指掌指关节屈曲及近端指间关节伸直）、骨间肌（掌指关节屈曲及近端指间关节伸直）、拇收肌（拇指掌部内收）及拇短屈肌深侧头（拇指第1指节屈曲）。
尺神经发出的感觉支有：①掌皮支，分布小鱼际肌表面的皮肤；②背皮支，分布于手背尺侧和小指、无名指尺侧半背面的皮肤；③终末浅皮支，分布于手掌尺侧面远端皮肤和小指、无名指尺侧掌面的皮肤
　　尺神经在臂部损伤时，主要表现为屈腕能力减弱，屈４、５指的远节指骨不能屈曲及拇指内收力弱，小鱼际肌及骨间肌明显萎缩，各指不能互相靠拢，各掌指关节过伸，第４、５指的指间关节弯曲，称为“爪形手”，其感觉障碍则以手内侧缘为主。

尺神经在前臂的走行
主干经屈肌支持带浅面，伴行于尺动脉尺侧入手掌，在豌豆骨外下方分为浅、深两支。

坐骨神经是人体最粗大的神经，起始于腰骶部的脊髓，途经骨盆，并从坐骨大孔穿出，抵达臀部，然后沿大腿后面下行到足。管理下肢的感觉和运动，由腰神经和骶神经组成。
坐骨神经的分布如何？　
　　来自腰4～腰5神经和骶1～骶3神经根。是所有神经中最粗者。坐骨神经经梨状肌下孔出骨盆到臀部，在臀大肌深面向下行，依次横过闭孔内肌，上下籽肌及股方肌的后方，支配这些肌肉，并沿大收肌后面，半腱肌、半膜肌、股二头肌之间下降，途中发出肌支至大腿的屈肌，坐骨神经在到?窝以前，分为胫神经和腓总神经，支配小腿及足的全部肌肉以及除隐神经支配区以外的小腿与足的皮肤感觉。
　　坐骨神经痛是腰椎间盘突出症的主要症状，坐骨神经实际上是由腓总神经和胫神经组成。这两根神经自起始部至?窝以上，由结缔组织总鞘将其包绕于内，但两神经的纤维并不是交叉连接在一起，坐骨神经大多数经梨状肌下孔出骨盆至臀部。继而向外下经大转子与坐骨结节之间垂直下行至股后部，在人群中坐骨神经在骨盆、臀部存在变异，约40％。由于坐骨神经或其他部分穿过梨状肌、受肌肉收缩压迫的影响而产生疼痛称为梨状肌综合征。


相关疾病——坐骨神经痛
它是指坐骨神经病变，沿坐骨神经通路即腰、臀部、大腿后、小腿后外侧和足外侧发生的疼痛症状群。按病损部位分根性和干性坐骨神经痛两种，前者多见根性坐骨神经痛病变位于椎管内，病因以腰椎间盘突出最多见，其次有椎管内肿瘤、腰椎结核、腰骶神经根炎等。干性坐骨神经痛的病变主要是在椎管外坐骨神经行程上，病因有骼关节炎、盆腔内肿瘤、妊娠子宫压迫、臀部外伤、梨状肌综合征、臀肌注射不当以及糖尿病等。

胫神经(tibial nerve)行程、分支及其分布
    胫神经为坐骨神经本干的直接延续，在腘窝内与腘血管伴行，在小腿经比目鱼肌深面伴胫后动脉下降，过内踝后方，在屈肌支持带深面分为足底内侧神经和足底外侧神经二终支入足底。足底内侧神经，经拇展肌深面，沿足底内侧前行，分布于足底肌内侧群及足底内侧和内侧三个半趾跖面皮肤。足底外侧神经，经拇展肌及趾短屈肌深面，至足底外侧向前，分布于足底肌中间群和外侧群，以及足底外侧和外侧一个半趾跖面皮肤。胫神经在腘窝及小腿还发出肌支支配小腿肌后群。
胫神经发出腓肠内侧皮神经，伴小隐静脉下行，在小腿下部与腓肠外侧皮神经（发自腓总神经）吻合成腓肠神经，经外踝后方弓形向前，分布于足背和小趾外侧缘的皮肤。

受损表现
胫神经损伤的主要运动障碍是足不能跖屈，内翻力弱，不能以足尖站立。由于小腿前外侧群肌过度牵拉，致使足呈背屈及外翻位，出现“钩状足”畸形。感觉障碍区主要在足底面。股骨髁上骨折及膝关节脱位易损伤胫神经，引起小腿后侧屈肌群及足底内在肌麻痹，出现足跖屈、内收、内翻，足趾跖屈、外展和内收障碍，小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍。

腓总神经损害
  
　　腓总神经（common peroneal nerve） 于腘窝上方自坐骨神经分出，绕过腓骨头而至小腿前部，分出腓肠外侧皮神经，分布于小腿外侧面，然后形成腓浅神经和腓深神经。腓浅神经支配腓骨长肌和腓骨短肌，并分出足背内侧皮神经和足中间皮神经，分布于2～5趾背侧皮肤。腓深神经支配胫骨前肌、（足母）长伸肌、（足母）短伸肌和趾短伸肌，并分出皮支到1、2趾间背侧。

　　腓总神经损伤引起腓骨肌及胫骨前肌群的瘫痪和萎缩，患者不能伸足、提足、扬趾及伸足外翻，呈马蹄内翻足。步行时病人高举足，使髋关节、膝关节过度屈曲，当足落地时先足尖下垂，接着用整个足跖着地，似马或鸡的步态，或称跨阈步态。感觉障碍分布于小腿前外侧和足背，包括第一趾间隙。跟腱反射不受影响。
　　腓总神经在腓骨上部，位置表浅而易受撞击、挤夹、压迫、冷冻等外界因素的损害，也可能为代谢障碍（糖尿病）、结缔组织疾病（结节性多动脉炎）和麻风所累。　　

　　应按损伤原因进行相应治疗。为了促使神经功能的恢复可给予理疗、电刺激、针灸、体疗以及B族维生素等。临床上绝大多数腰椎滑脱发生于L4～L5或L5～S1，本文以上述两个节段为例阐明其力学机制。

　　脊柱任一运动节段均存在剪切力，在腰骶部因椎间隙倾斜，剪切力尤为明显。因此，上一椎体对下一椎体有向前滑移、旋转的趋势。在生理载荷下，腰椎保持相互间的正常位置关系有赖于关节突关节、完整椎间盘的纤维环、周围韧带、背伸肌收缩力量和正常的脊柱力线。任何一种或数种抗剪切力机制的减弱或丧失均将导致腰骶部不稳，久之产生滑脱的病理过程。

　　正常人体重心位于腰骶关节前方，一旦发生滑脱，前置载荷重力力臂增加，将明显增加L5～S1间剪力，可加速椎间盘退变，导致小关节退变或关节囊韧带撕裂等。L5重度滑脱时，L5椎体后下方位于S1椎体前上方，纵向负荷长期应力集中于小范围区域，将使局部变形。典型表现为腰椎指数(腰椎后缘高/腰椎前缘高)减小，L5椎体楔形变，S1圆顶形改变，导致腰椎倾斜旋转加速，腰骶部后凸畸形加重。另外，由于L5对骶骨近端的压力，骶骨逐渐变得垂直，骶骨倾斜角变小。当患者站立时，由于腰椎过度前凸，易致L4反滑和骨盆屈曲性代偿，绳肌和髂腰肌紧张，加剧骨盆垂直，从而使L5～S1后凸畸形。

　　L4-L5是退行性腰椎滑脱的常见部位。随着年龄的增长，椎间盘的髓核水分吸收，纤维环松弛，间隙变窄，椎间不稳，小关节突退变，椎间盘的缓冲作用消失，下腰椎旋转轴由髓核移至椎间小关节，且站立位时腰椎前滑力增大，椎间活动增加，小关节突过度活动及所受的负荷增加，关节面重新塑形，关节间隙前移，其间小关节软骨剥离，软骨下骨裸露，使骨小梁顺应力的排列异常，L5上关节突后面磨损吸收致L4前滑，小关节突及关节面在异常旋转力作用下发生骨增生，关节突肥大，关节囊松弛，出现椎体前移。在中立位时，尚可维持正常排列，但在过度屈伸时，可逐渐发生一定程度的前移及向后滑脱，严重者可致椎间孔狭窄，压迫神经根，产生坐骨神经痛。