国内外专家点评：医院内的九大过度医疗行为

我是夏雯静

来源：生命时报
　　近年来，过度医疗问题备受国内外医学界关注。11月9日，《美国医学会杂志·内科学》（JAMA Intern Med）在线版发表了一篇针对过度医疗问题进行探讨的文章，总结了2014年与过度医疗高度相关、最具影响力的10篇文献。这些结论是否适用于我国？本期《生命时报》邀请了国内多位知名专家对其进行点评。
　　多次复查头部CT
　　在临床上，很多头部CT复查用于评估患者的精神状况变化，真正有临床意义的头部CT检查比例很低。集中在一段时间内，对患者进行多次头部CT扫描可能带来一些不良影响。
　　吴巍巍点评：这一观点的价值在于，它可以提醒医生，在开头部CT检查时应更加谨慎，考虑是否真的必要。根据个人所见，我国头部CT滥用的情况并不普遍，该检查的目的主要是除外器质性病变，也常用于脑出血情况的观察，这些都是具有临床指导意义的。
　　无症状妇女做盆腔筛查
　　将盆腔筛查纳入个人健康体检项目正在成为一种常态。但多项研究发现，双合诊盆腔筛查对诊断无症状妇女是否患有卵巢癌的效果较差，还会令女性产生尴尬、焦虑等心理影响，甚至导致不必要的手术医疗。
　　中华医学会妇科肿瘤学分会前主任委员曹泽毅点评：无论眼观，还是手触，盆腔检查都有助于及时发现异常情况，如妇科囊肿、宫颈癌等。研究中所提到的卵巢癌，无论使用任何方法都很难早期发现，因此不具有很强的说服力。相比较CT、B超等其他检查，双合诊盆腔检查更易于实施，价格便宜，且对女性造成心理影响的程度并不高，纳入常规体检项目并无问题。就像内科大夫使用听诊器一样，盆腔检查就该成为最基础的妇科检查手段。
　　甲状腺癌诊断过多
　　以韩国为代表的一些国家，在近年内加强了对甲状腺癌的筛查。在更严格的筛查条件下，即便体积很小的甲状腺结节也被认为有癌变风险，这导致很多患者接受了切除手术。然而，这一举措却没有使甲状腺癌的死亡率发生明显变化。相反，手术后约11%的患者出现甲状旁腺功能减退，2%出现声带麻痹。
　　北京大学肿瘤医院头颈外科主任张乃嵩点评：美国甲状腺协会（ATA）每年都会发布指南，建议对1厘米大小以下的结节不诊断，进行临床观察。但在临床上，甲状腺癌的筛查标准仍没有一个统一结论，因为甲状腺结节的大小与其危害并不完全一致，大的不代表恶性，小的也有可能已出现转移。更多时候，甲状腺癌筛查还是依赖医生的经验，针对个体具体情况进行判断。设定统一标准，“一刀切”式的判断并不可行，所以，直接下“甲状腺癌被过度诊断”的结论是不合适的。至于手术后引发的不良反应，很大程度上与手术操作水平有关。
　　腰背一痛就吃扑热息痛
　　腰背痛时，服用扑热息痛等对乙酰氨基酚类药物止疼，是很多人的习惯。但一项大型双盲随机临床试验发现，对于急性腰背痛但没有明显脊柱病变的患者来说，服用扑热息痛等止痛药收效不大，并且有不良事件发生。
　　北京大学第三医院骨科主任刘忠军点评：腰背痛的治疗目标之一是减轻疼痛，止痛药既然能在一定程度上缓解疼痛，就不能说它完全没有益处。不仅如此，对乙酰氨基酚类药物还有助缓解炎症，其治疗腰背痛的疗效是肯定的。当然，止痛药不能长期使用，一般控制在几天或一两个星期内即可。除吃药外，出现急性腰背疼痛也可选择物理治疗方式，如磁疗、红外线疗法等；而对腰背部肌肉进行有针对性地拉伸锻炼等，可以预防疾病发作，起到长久缓解的作用。
　　术后长期用阿片
　　一项针对加拿大近4万名手术患者的回顾性研究显示，在术后使用阿片类药物止痛的患者中，3%在3个月后仍继续服用该药物。然而，阿片类药物的过度使用可造成身心双重伤害。
　　北京协和医院麻醉科主任黄宇光点评：我国不存在阿片类药物过度使用的情况，相反，在符合适应症的阿片类药物使用上，我们是不足的。在1990年，我国基于医疗目的的人均阿片类药物使用量仅为0.1毫克，当时美国的人均使用量是我们的3000多倍。最近几十年，虽然这一数字有所上升，但对比其他国家仍然低很多，一些本应使用阿片类药物止痛的癌症病人都没有用上。
　　手术前用阿司匹林
　　一项纳入10010例接受非心脏手术患者的随机双盲研究发现，在30天的围手术期中是否服用阿司匹林对死亡率，及非致死性心肌梗死的发生率并没有明显影响。相反每天服用较高剂量（每天200毫克）阿司匹林后，患者大出血的几率更高。建议不要给非心脏手术的围手术期患者应用阿司匹林，除非他们在过去一年内曾放入支架。
　　首都医科大学附属北京安贞医院副院长周玉杰点评：该文献的观点可能更多是基于当地情况，因为在美国，阿司匹林的日常服用远远高于我国，研究中患者每天服用200毫克阿司匹林的剂量也高于我国一倍。事实上，我们对阿司匹林的使用早有明确规定，非急诊的“择期手术”，应当在手术前停用阿司匹林五个半衰期，大约为5~7天时间。比如，不太急的骨科、肿瘤手术，甚至拔牙，都要求患者先停用阿司匹林一段时间。在脑外科手术或较为复杂的手术中，这一点尤其需要严格遵守。对于身体条件不允许或来不及停用的急诊手术，医生会采用外科止血的方法，避免产生严重的出血。
　　肾动脉狭窄放支架
　　一项荟萃分析发现，对动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者放支架和单纯药物治疗的效果差别不大。因此，不建议这类患者置入支架治疗，优化药物治疗是更好的方式。
　　吴巍巍点评：肾动脉狭窄的治疗是学界正在深入探讨和研究中的一个重要课题。到目前为止，支架治疗和药物控制哪种方法更好，并无确切结论。但可以确认的一点是，“一刀切”式地否认一种方法、肯定另一种方法，是不严谨的。支架治疗之所以存在，就必然有患者能从中获益，筛查出能够从支架治疗中获益的高危患者，确定高危因素，仍需要进一步的研究。目前，对于肾动脉狭窄合并难以控制的高血压或进行性损害，有必要及时咨询血管外科医生，是否需要进行符合规范的支架治疗。
　　吃药升好胆固醇
　　研究发现，应用烟酸、贝特类药物、胆固醇酯转移蛋白质制剂，以达到升高好胆固醇水平的患者，心血管病死亡率、全因死亡率和脑卒中发生率并未出现明显改善。
　　周玉杰点评：低密度脂蛋白胆固醇（坏胆固醇）是我们唯一的敌人。所以，就降低心血管事件风险而言，无论使用哪种方法升高好胆固醇水平，其效果都不如降低坏胆固醇。该结论在医生中是一种共识，因此，医生很少推荐使用升高好胆固醇的药物，也基本不会出现过度使用。当然，针对升高好胆固醇的药物，我们还在努力探索阶段。此外，作为日常保健，通过合理膳食、保证睡眠、增加锻炼，令好胆固醇水平所有上升，将整体血脂水平调整至平衡状态，仍有必要。
　　身心疾病治错了
　　有综述表明，在每年4亿人次的门诊中，50%以上有躯体症状，但其中至少1/3的症状难以确诊。由于很多躯体症状与心理状态相关，接近75%的症状可以在几星期或几个月内自行缓解。
　　周玉杰点评：从预防疾病，降低伤害的角度来说，这一观点可能会起到反作用。很多诊断和检查都是必须的，它们可以用于排除某些疾病或其风险，若坚信七成症状可自行改善，有可能导致疾病漏诊等严重后果。