2004年临床医学进展回顾——神经内科学

我是夏雯静

病情描述及疑问：

为了系统地了解２００４年神经内科在临床诊断、治疗和病因研究方面的进展，我们对２００４年国内、外期刊及学术会议上宣读的文章或科研论文中部分有关的内容进行了回顾和总结，相对于临床神经病学科博大精深的范畴和日新月异的发展，这里的回顾也只能代表“秋之一叶”。

脑血管病

１．脑血管病危险因素的研究和干预

近年的研究已经证明，对脑血管病危险因素的综合干预，可以使卒中的发生减少５０％左右。以往的研究认为，同型半胱氨酸是心血管病和缺血性卒中的危险因素，甚至有学者认为是独立的危险因素，但降低同型半胱氨酸对预防卒中的效果并未得到临床实践的证实。Ｔｏｏｌｅ 等进行的大剂量维生素（叶酸、维生素Ｂ６和维生素Ｂ１２）预防缺血性卒中的随机、双盲、对照研究显示，维生素尽管可以中等程度的降低血清同型半胱氨酸的含量，但未能减少脑血管事件的发生。提示血清同型半胱氨酸的含量，在卒中发生中的作用和机制及干预治疗的价值，仍需要更多的循证医学的证据和对患者的长期随访。

流行病学研究关于高胆固醇血症与缺血性卒中的关系仍存在争论，但已有研究证明，在卒中前应用他汀类药物可改善脑梗死患者３个月的神经功能评分。相关的大样本多中心研究仍在进行。

日本一项由１５６家医院纳入１６９２２例患者的急性卒中的综合研究显示，在大城市中，动脉血栓性卒中的数量高于腔隙性梗死，而且作为卒中危险因素的糖尿病和高脂血症的数量在这类地区也最高。

香港中文大学、威尔士亲王医院和中山大学附属第一医院神经科，对２２０２例２型糖尿病患者用经颅多普勒（ＴＣＤ）筛查证实的大脑中动脉狭窄者，进行了危险因素分析。结果显示，年龄增长、高血压和低密度脂蛋白增高是大脑中动脉狭窄的危险因素，进一步证实了卒中是多种因素共同作用的临床综合征；对高危人群早期进行危险因素干预，可减少大脑中动脉狭窄的发生，降低缺血性卒中的发病率。

中国预防卒中的关键是健康教育，使公众和（或）高危人群真正认识到干预危险因素（吸烟、高血压、高血脂和不合理的饮食结构等），对脑血管病的预防比药物更重要。

２．缺血性脑血管病诊断技术的进展

磁共振等神经影像学技术的进展，使一过性脑缺血发作（ＴＩＡ）逐渐被重新认识和定义，也将影响缺血性卒中的分类和急性缺血性脑血管病的治疗。Ｉｎａｔｏｍｉ等报告，４４％的ＴＩＡ患者弥散加权（ＤＷＩ）在早期可以显示梗死灶，随着ＴＩＡ发作时间的延长和神经功能障碍程度的加深，ＤＷＩ显示的梗死灶更明显。

关于短暂全面遗忘（ＴＧＡ）的发生机制，学术界一直存在争议，Ｓｅｄｌａｃｚｅｋ等的研究为血管机制的假说提供了进一步的证据。在该研究中，３１例ＴＧＡ中有２６例在发病２４～４８小时内ＭＲＩ／ＤＷＩ发现微小病灶，全部病灶均位于海马，以左侧病灶最常见，其次为右侧病灶和双侧病灶，多数在４８小时明显，超急性期病灶罕见。如果ＴＣＤ在ＴＩＡ时检测到微血栓信号，对此类患者积极的抗凝治疗可能是有益的。

３．缺血性脑血管病的治疗

时间窗内的静脉溶栓治疗已经成为急性脑梗死的标准治疗方案，但因受就诊时间的影响，大多数患者被排除在溶栓治疗之外，美国也仅有２％左右的患者接受溶栓治疗。Ｋａｔｚａｎ等的研究显示，１６．３％的急性脑梗死患者在发病３小时内到达医院，其中１９．４％接受ｔ－ＰＡ静脉溶栓。我国“九五”和“十五”国家攻关课题均进行了尿激酶静脉溶栓方面的研究，证明是有效的，但时间窗与国外有所不同。

血管内介入治疗仍是研究热点之一，Ｙａｄａｖ等的研究显示，颈动脉支架结合栓子预防措施，在预防卒中发作和减少死亡率等方面的疗效与颈动脉内膜剥脱术相似。另一研究显示，颅内支架成形术的成功率分别为９５％和９７．６％，６个月支架再狭窄的发生率分别为３２．４％和１２．５％，围操作期神经系统并发症的发生率分别为６．６％和１０％。因此，适应证的选择、效益和风险的评估、术前药物治疗准备、危险因素的控制、制定个体化的手术计划和有经验的医师进行手术是非常重要的。

神经保护剂理论上是治疗卒中理想的方法，大量的临床前研究显示有效，而临床研究的结果令人失望。Ｍｕｉｒ等对２５８９例发病１２小时内的急性卒中患者进行了硫酸镁随机对照治疗研究，发现９０天时患者死亡率或致残率无明显降低。

中枢神经系统

炎性脱髓鞘性疾病

多发性硬化（ＭＳ）是中枢神经系统最常见的炎性脱髓鞘性疾病之一。新近一项前瞻性研究显示，接种重组乙肝疫苗者，３年内多发性硬化（ＭＳ）发生的风险升高至３倍以上，接种破伤风和流感疫苗则无这种趋势。重组乙肝疫苗与ＭＳ的关系再次受到关注并有待进一步研究。

关于多发性硬化的治疗，近年来最重要的进展是干扰素（ＩＦＮ）的应用，ＩＦＮ －β和ＩＦＮ－α可以延迟病程进展，降低复发率，减少活动性病灶。最近一项随机、双盲对照临床研究表明，ＩＦＮ－β－１α可以减少临床孤立综合征（ｃｌｉｎｉｃａｌｌｙ ｉｓｏｌａｔｅｄ ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ）发展为临床确诊ＭＳ的几率。由北京宣武医院陈彪教授牵头，北京协和医院、中国人民解放军总医院和北京大学第三医院神经科参加的国产ＩＦＮ－β随机双盲对照研究，年底将完成全部病人的入组工作。

静脉免疫球蛋白（ＩＶＩＧ）通常被视为ＭＳ治疗的二线药物，最近Ａｃｈｉｒｏｎ等的随机双盲对照研究显示：ＩＶＩＧ首次用负荷量（２ ｇ／ｋｇ），以后每６周给１次维持量（０．４ ｇ／ｋｇ），持续１年，对疑诊ＭＳ的首次脱髓鞘病变，可抑制病灶的活动性，减少复发的几率（相对危险为０．３６，Ｐ＝０．０３），这一结果提示有必要进一步研究和评价ＩＶＩＧ对ＭＳ的作用。

神经系统变性病

阿尔茨海默病（ＡＤ）的预防和治疗仍是该领域研究的热点。雌激素联合黄体激素预防女性绝经后痴呆的研究，在２００２年因增加不良事件被终止后，２００４年２月雌激素单剂组的试验因明显增加卒中风险也被终止。目前专家认为，对６５岁以上女性不建议应用雌激素预防痴呆。Ｏｈｒｕｉ等的研究发现，可通过血脑屏障的血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）可以减缓轻、中度ＡＤ患者智能减退的速度。其机制可能与ＡＣＥＩ作用于脑内的肾素－血管紧张素系统和增加Ｐ物质的含量有关。这一发现令人鼓舞，但有待随机双盲临床试验证实。

上海华山医院神经科，对３例临床和病理证实的ＡＤ患者脑中α７烟碱型乙酰胆碱受体（α７ｎＡＣｈＲ）与β淀粉样蛋白（Ａβ1-42）在ＡＤ发病机制中的作用进行了初步研究，认为α７ｎＡＣｈＲ可能诱导Ａβ的神经元毒性，并与Ａβ结合导致自身受阻滞或破坏而影响认知和记忆。

北京协和医院神经科进行了一项轻度认知功能障碍（ＭＣＩ）的研究，共筛查６５岁以上人群５９７３名，发现１７５例符合ＭＣＩ的标准，经随访发现，ＭＣＩ组ＡＤ和血管性痴呆的发生率分别为８．０％和４．２％，明显高于认知功能正常组（１．１％和０．３４％），因此对ＭＣＩ患者采取有效的干预，对降低痴呆的发生率是非常必要的。

Ｌｕｏｍａ等报告线粒体ＤＮＡ聚合酶?ＰＯＬＧ　的基因缺陷与家族性帕金森综合征（ＰＤ）和过早绝经有关。北京宣武医院通过对２９９例ＰＤ患者和１５６名健康对照的研究发现，ｐａｒｋｉｎ基因启动子区－２５８Ｔ／Ｇ多态性可能是中国人晚发ＰＤ的一个危险因素。

重庆医科大学附属第一医院神经科采用套式逆转录酶聚合酶链反应结合荧光定量ＰＣＲ的方法对１２例ＰＤ患者和１１２例健康献血者周围血中单个核细胞中波尔那病病毒（ＢＤＶ）ｐ２４基因片段进行检测，ＰＤ组２例为阳性，其基因片段序列与ＢＤＶ标准病毒株（Ｃ６ＢＶ）相应序列同源性为９６．５％。而健康对照者均为阴性，结果说明中国ＰＤ病人存在ＢＤＶ感染，推测可能是ＰＤ的发病原因之一，但需要进一步的大样本研究。

关于深部脑电刺激对ＰＤ疗效的评价，Ｋｒａｃｋ等对下丘脑核双侧刺激治疗ＰＤ患者５年的随访研究发现，震颤和强直症状获得缓解而且稳定，日常活动能力得以改善，对缓解药物引起的运动障碍也有帮助。但因价格昂贵，使其应用受到限制。

北京大学第三医院神经科，首次发现中国家族性肌萎缩侧索硬化症（ＡＬＳ）家系存在铜／锌超氧化物歧化酶（ＳＯＤ１）Ｓ１０５Ｔ基因突变，填补了国内该方面研究的空白。
２００４年是国内外妇科肿瘤界学术交流十分活跃的一年。２００４年４月和１１月第８届全国妇科肿瘤大会及中华医学会第八次全国妇产科学术会议分别在上海和南京召开；国际妇科癌症学会?ＩＧＣＳ　第１０届双年会于２００４年１０月召开。综观国内外重要会议交流的主题，联系今年国内外期刊的主要内容，有关妇科肿瘤的基础和临床研究的热点课题仍集中在卵巢癌、宫颈癌等临床病死率或发病率较高的疾病。本文就２００４年妇科肿瘤学的临床研究进展做一概括性回顾。

妇科肿瘤的筛查、病因及

诊断等相关研究进展

近年来由于分子生物学技术的飞速发展，在基因水平有关妇科肿瘤的发生、转移、诊断等方面的研究成果层出不穷。目前已经明确，肿瘤是由环境因素与遗传因素相互作用导致的一类疾病，是多种基因突变累积的结果。如何从整体水平认识肿瘤发生的可能病因，寻找肿瘤早期诊断、监测、干预，以及治疗等新途径，是新近肿瘤学研究关注的热点。蛋白质组学技术的出现为这一研究提供了有效的手段。与基因水平的研究相比，其最大的优势在于能够动态地反应肿瘤细胞内蛋白表达水平的变化，检测蛋白翻译后的修饰，同时找出多个与肿瘤基因表达和功能相关的蛋白群，为寻找肿瘤的标志物及肿瘤的早期诊断提供了极大的可能性。从而成为２００４年妇科肿瘤研究的热点领域。目前主要是通过分别收集肿瘤患者和正常人的血清或组织，经过比较蛋白质组分析，寻找差异表达的蛋白质（功能蛋白质），用以发现新的肿瘤标志物。Ｈｅｌｌｓｔｒｏｍ等将基因与蛋白质组技术相结合，筛选出卵巢癌ＨＥ４差异蛋白，并且证明ＨＥ４是ＷＦＤＣ２基因的产物。经过双盲试验表明，ＨＥ４在绝经后卵巢癌患者和正常对照者血清中的表达与ＣＡ１２５相同。Ｚｅｅ等在今年ＩＧＣＳ双年会上报告，采用表面增强激光解析电离－飞行时间－质谱?ＳＥＬＤＩ－ＴＯＦ－ＭＳ　的方法，通过对５０３例卵巢癌患者和健康对照者的血清检验，发现了一组标志物候选蛋白。将其中３个标志物结合检测，对于分辨早期卵巢癌与正常人的准确度为９２％，高于ＣＡ１２５的７７％。香港中文大学妇产科系采用激光捕获微切割?ＬＣＭ　技术获得纯的宫颈癌和正常人宫颈上皮细胞群，再通过蛋白质芯片（ＰｒｏｔｅｉｎＣｈｉｐ）和质谱技术的蛋白质谱分析平台?ＳＥＬＤＩ－ＭＳ　，从３５例宫颈癌和２７名正常人中鉴别出７种差异蛋白，并且建立起一种评分系统，以区别宫颈癌与非癌组织。为寻找宫颈癌早期诊断的标志物提供了可能性。还有学者采用组织裂解芯片?ＴＬＡｓ　蛋白质组学技术监测卵巢癌分子靶向治疗后，信号传导通路的改变。观察卵巢癌腹水中与肿瘤转移相关的信号传导通路的活动。可以预见，在未来的５年内与蛋白质组学技术相关的课题都将是妇科肿瘤研究最为活跃的领域之一。

采用基因芯片技术进行高通量的基因表达检测也是从整体水平研究肿瘤病因的前沿技术之一，今年ＩＧＣＳ双年会上亦有多篇报告。如Ｓａｎｔｉｎ等应用寡核苷酸芯片分别检测子宫内膜浆液性乳头状癌?ＵＰＳＣ　和正常子宫内膜，共发现变化超过５倍的上、下调基因分别为１３９个和３９０个。其中上调基因主要与黏附分子、分泌蛋白和癌基因有关；下调基因与一些生长因子的受体相关。斯坦福大学采用检测ＤＮＡ复制数量变化?ＣＮＡｓ　芯片测定了９０例晚期卵巢癌样本，发现其染色体ＤＮＡ复制数量改变的频率为０～６６．７％。其中最高的增加区域在８ｑ２４．３?６６．７％　；最高的丢失区域在４ｑ２３?５０％　。经过芯片程序的显著性分析，分辨出一组包括ＥＲＢＢ２在内的共增强基因位于１７ｑ１２－２１．１的一段２７０ｋｂ的区域内。ＥＲＢＢ２是与疾病特异性生存不良显著相关的基因。在今年６月美国临床肿瘤年会?ＡＳＣＯ　 上，美国国立癌症研究所?ＮＣＩ　报告了一项旨在观察卵巢癌肿瘤细胞减灭术的结果是取决于医师的手术技巧，还是与肿瘤的生物学特性相关的研究。他们选择了一个包含２２?０００个探针的寡核苷酸芯片，分别测定了４５例理想肿瘤细胞减灭术和２５例次理想肿瘤细胞减灭术患者新鲜冰冻的肿瘤组织，结果表明，肿瘤基因表达的情况不能预测肿瘤细胞减灭术的结局。结合以往的研究结果，作者提出，在完成晚期卵巢癌理想肿瘤细胞减灭术的过程中，最大的手术努力可能发挥更主要的作用。

辅助生育技术的蓬勃发展使人们对卵巢刺激后会不会引起与雌激素相关的肿瘤发病率增加的问题颇为关注。荷兰进行了一项大样本的队列研究，观察比较了１８２９８例接受体外受精、胚胎移植?ＩＶＦ　者和６３２０例对照者的乳腺癌和卵巢癌的发病率。结果显示，ＩＶＦ不增加乳腺癌和卵巢癌的发病危险。

妇科肿瘤的临床研究进展

ＣＡ１２５是目前诊断卵巢癌和监测其复发最为敏感的指标。据统计，ＣＡ１２５的升高率在晚期卵巢癌患者中为８０％，在早期为５０％～６０％。今年一些作者观察了ＣＡ１２５与卵巢癌预后的关系。Ｃｒａｗｆｏｒｄ在ＡＳＣＯ报告，化疗后ＣＡ１２５的最低值是预测卵巢癌无疾病进展生存期?ＰＦＳ　的一个可重复的指标。他们将卵巢癌患者接受化疗后ＣＡ１２５下降的最低值分为３组：ａ组ＣＡ１２５≤１０ Ｕ／ｍｌ，ｂ组ＣＡ１２５ １１～２０ Ｕ／ｍｌ，ｃ组ＣＡ１２５ ２１～３０ Ｕ／ｍｌ。经过与化疗方案调整计算平均的ＰＦＳ，ａ组为１７个月，ｂ组为１３个月，ｃ组为８个月。两年的ＰＦＳ，ａ组为３９％，ｂ组为２３％，ｃ组为４％?Ｐ＜０．０００１　。Ｏｂｅｒｍａｉｒ等分析了澳大利亚７个妇科肿瘤中心，１９９０－２００２年间收治的５１８例早期卵巢癌患者。结果表明，达到５年生存的可能性，术前ＣＡ１２５≤３０ Ｕ／ｍｌ者为９５％，ＣＡ１２５＞３０ Ｕ／ｍｌ者为８３％。经过多因素分析，术前ＣＡ１２５＞３０ Ｕ／ｍｌ、ＦＩＧＯ分期，以及不全面的分期手术是独立的预后因素。作者认为，Ｉ期的卵巢上皮癌伴ＣＡ１２５≤３０ Ｕ／ｍｌ是一组预后良好的患者，辅助化疗对这类患者可能没有益处。

手术治疗 有关卵巢癌中间型肿瘤细胞减灭术?ＩＤＳ　是欧洲癌症研究和治疗组织的妇科肿瘤组?ＥＯＲＴＣ／ＧＣＧ　开展的一项十分著名的前瞻性对照试验，其结果刊载在１９９５年新英格兰医学杂志上。这项研究证明，ＩＤＳ可以显著地延长卵巢癌患者的ＰＦＳ。今年ＥＯＲＴＣ／ＧＣＧ在ＩＧＣＳ双年会大会报告，经过１０年的随访证明，ＩＤＳ依然是生存的独立预后因素。接受ＩＤＳ后，残存瘤直径＜１ ｃｍ和＞１ ｃｍ者的平均生存时间分别为３９．２和１８．７个月，１０年生存率分别为２５％和６％??Ｐ＜０．０００１　。而后者的１０年生存率与未接受ＩＤＳ者?７％　无明显差别。近年宫颈癌的手术治疗特别关注器官功能的保留。如早期患者保留生育功能的根治性宫颈切除术；保留内脏神经功能的根治性子宫切除术。此次ＩＧＣＳ双年会又提出根据解剖学、胚胎和胎儿发育学，以及肿瘤生物学的原理认识宫颈癌局部浸润的过程，改良根治术切除的范围，以避免不必要的血管和神经的损害。外阴癌手术治疗的个体化，主张对早期患者以扩大的局部切除替代根治性外阴切除；以选择性的腹股沟、股淋巴结切除术取代完全性腹股沟、股淋巴结切除术是新的手术理念。然而，近来不断有文献报道采用这种手术方法后外阴癌的复发率增加。其中手术切缘至肿瘤边缘＜８ ｍｍ者的术后复发率高达２５％～５０％。因此，对于外阴扩大的局部切除术手术切缘以２ ｃｍ较为安全。

化学治疗 在前瞻性临床研究确定紫杉醇和铂类为卵巢癌一线化疗方案后，欧洲和加拿大的癌症研究组织和机构又前瞻性地观察了增加表柔比星能否进一步改善疗效。结果表明，在紫杉醇和铂类的基础上增加表柔比星，不能增进疗效，而且毒副反应增加。经临床观察证明，今年又重新提出，联合化疗治疗复发性卵巢癌的效果优于单药化疗。在ＡＳＣＯ和ＩＧＣＳ会议上，相关研究主要为观察拓普替康、吉西他滨、脂质体多柔比星、奥沙利铂等二线药物与铂类或紫杉醇类联合化疗的效果。法国、英国和德国学者分别报告了表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂?ＥＧＦＲ－ＴＫＩ　与紫杉醇类、卡铂或三苯氧氨联合化疗治疗复发性卵巢癌的二期临床试验。结果表明，其毒副反应是可以耐受的，初步数据也显示出有效性。

放射治疗 随着ＣＴ扫描技术和三维放疗计划系统的发展，已可以清楚地区分肿瘤和周边正常的组织关系，并且能够进行体积剂量的计算，使三维适形治疗进入临床。如果肿瘤与正常组织在立体上难以区分时，则通过对射线束强度的调制保护重要器官，即适形调强放疗。然而这一技术在妇科肿瘤的放疗中还较少应用，更缺乏前瞻性的临床研究。在ＡＳＣＯ会议上，芝加哥大学首次报告了采用盆腔调强放疗?ＩＭ－ＰＲＴ　治疗３４例Ｉ、ＩＩ期宫颈癌的经验。结果表明，ＩＭ－ＰＲＴ具有突出的计划靶容量覆盖和相当大的小肠、膀胱及直肠的保护作用。在平均随访的２６．４个月中，除５例病人盆腔外复发，无１例发生２度以上的消化道和泌尿生殖道的不良反应。２００４年，加拿大学者通过对全国７１３所医院，１０７２６例子宫内膜腺癌患者的统计，再次证明，对Ⅰ、Ⅱ期患者术后辅助放疗不能改善总体的生存时间。
北京儿童少年心理卫生中心主任?主任医师、教授、硕士研究生导师；中华医学会儿童精神病学组主任委员，中国儿童心理卫生专业委员会副主任委员?世界儿童和青少年精神医学及相关学科协会执委；首都医科大学附属北京安定医院儿童青少年精神科主任。郑毅曾在美国耶鲁大学从事博士后研究，从事精神医学临床和科研２０余年，能诊治各种精神障碍，发表学术论文３０余篇，著作１５部?科普文章百余篇。对精神病诊断和治疗、独生子女健全人格的培养、脑潜能开发、精神障碍遗传及行为基因学有特殊研究。

     儿童精神病学尽管还是一个相对年轻的学科，却是一个发展非常迅速、备受关注的学科。２００４年是儿童精神医学硕果累累的一年，两年一届的世界儿童青少年精神医学及相关学科大会２００４年８月在柏林召开，并改选了新一届理事会，中国人首次被选为执委；中华儿童精神医学学组８年之后也选举了新一届委员会；２００４年世界精神卫生日主题为“快乐心情，健康行为——关注儿童青少年精神健康”。儿童青少年的心理健康和精神卫生问题日益受到社会各界的重视。

     据世界卫生组织统计：

     ● 全球有超过２０％的儿童青少年因患精神障碍而致残。

     ● 青少年自杀占全球死亡原因的第３位。

     ● 重度抑郁症通常起病于青少年，遍布各个国家，可导致心理社会功能的严重损害并有自杀的危险。

     ● 与行为有关的品行障碍会延续至青少年甚至成人，表现为药物滥用、少年犯罪、成人犯罪、反社会行为、婚姻问题、工作关系不良、失业、人际交往问题和健康状况低下。

     ＷＨＯ估计，２０２０年以前，全球儿童精神障碍会增长５０％，成为最主要的５种致病、致死和致残的原因之一。

     ＷＨＯ提出：“儿童和青少年精神卫生是全民健康的一个重要组成部分。”

    病因学研究

     儿童精神病病因学研究重点仍然集中在分子遗传、神经精神发育、脑神经生化和代谢异常，而心理和社会因素方面的致病因素研究报道不多。采用新技术和先进设备已成为病因学研究的主要手段。

     一、生物学研究

     １、基因与遗传研究：李荣等对２８例孤独症患儿和父母进行了ＴｏＴｅｌＶｙｓｉｏｎＴＭＤＮＡ探针萤光原位杂交（ＦＩＳＨ）分析。提示在一定比例的孤独症病例中可见到染色体亚端粒重组，２ｑ３７区域可能有一个或多个孤独症的关键基因。

     美国科学家首次绘出大脑关键区域发育基因“分布图”。尽管该基因“分布图”是根据鼠大脑结构绘制的，但是它对人类大脑同样有参考价值。可促进儿童智力发育和神经精神发育障碍的病因研究。

     Ｔｉｉｈｏｎｅｎ发现，脑５－羟色胺（５－ＨＴ）１Ａ受体与贪食症相关；Ｈｏｒｉｕｃｈｉ研究发现，ＧＡＢＡ－Ａ１受体基因可在儿童双向障碍病因学研究方面发挥作用。

     ２、脑神经生化和代谢研究：Ｍｕｄｅｒ发现５－ＨＴ水平变化可能是广泛性发育障碍（ＰＰＤ）的生物标志，可能存在ＰＰＤ高５－ＨＴ亚型。刘建宏等在美国研究发现，儿童３岁时营养不良，在８岁、１１岁和１７岁时可能出现多动、冲动和攻击性行为问题。

     Ｍｉｒｚａ应用单电子磁共振波谱分析，发现重度抑郁儿童扣带前回谷氨酸浓度降低，而且此下降与抑郁症功能缺损的严重性相关。提示儿童扣带前回谷氨酸浓度降低，可能是儿童抑郁症神经生化异常的标记。此研究结果可能涉及抑郁症的病理假说。

     美国伊利诺斯州大学芝加哥分校的研究人员发现，很多自杀身亡的青少年，脑部都缺少一种影响情绪的生化酶——蛋白激酶Ｃ?ＰＫＣ　。研究人员怀疑这可能是造成很多青少年走上不归路的罪魁祸首。

     ３、脑影像学及神经电生理研究：Ｔａｍｍ采用事件相关功能磁共振成像技术（ｆＭＲＩ），发现注意缺陷－多动障碍（ＡＤＨＤ）儿童前额叶区在反应／任务转换能力方面减弱。提示这可能为ＡＤＨＤ的核心缺陷。

     Ｂｅｒｄｉｎｇ采用单光子发射计算机体层扫描术（ＳＰＥＣＴ）对经９Δ－四氢大麻酚治疗的抽动秽语综合征（ＴＳ）病人进行了?１２３Ｉ?ＡＭ２８１与大麻样ＣＢ１受体的关系研究。发现?１２３Ｉ?ＡＭ２８１低，而?１２４Ｉ?ＡＭ２８１高。

     美国心理健康研究院的Ｒａｐｏｐｏｒｔ教授对人的大脑进行了长达十年之久的扫描研究，研究的对象包括从４岁儿童到２５岁的成年人。研究者发现，儿童少年一些不成熟的行为可以归结为他们大脑前部的某些叶瓣还没有发育完全。儿童之所以会转变成抑郁是由于大脑中出现了某些突变的缘故。

     朱焱等对伴与不伴ＡＤＨＤ的ＴＳ患儿进行了脑诱发电位Ｐ３００，发现ＴＳ和ＴＳ伴ＡＤＨＤ的Ｐ３００的潜伏期长于对照组。后者异常率高于前者。ＴＳ伴ＡＤＨＤ组左扩散好于右；而ＴＳ组相反。说明ＴＳ伴ＡＤＨＤ组大脑整合机能异常明显。

2004年临床医学进展回顾 <wbr>儿童精神病学     二、心理和社会致病因素研究

     Ｈ．Ｍａｒｔｉｎ发现儿童期忽视与胼胝体区域体积减少有关，提示早期经验可能影响人类中枢神经系统发育。

     付慧鹏等对４２名网络成瘾和４２名对照者进行了父母教养方式与儿童网络成瘾行为关系的研究。研究者发现，成瘾组有较多的心理行为问题，父母教养方式存在缺陷。

     美国宾夕法尼亚州立大学的一个研究小组经过多年的研究发现，家庭布局混乱无序不利于孩子的成长，特别是不利于孩子智力发育。

     美国Ｓｕｏｍｉ通过对恒河猴的实验发现，具有暴力倾向基因的猴子只要得到精心呵护也能保证行为正常。显示出基因与环境的相互作用，研究有助于开发“修补”不良基因的药物，以及保证婴儿受到科学的照顾。

    临床现象与诊断学研究进展

     儿童常见精神障碍中，多动症、抽动障碍、孤独症、情绪障碍和行为问题仍然是大家关注的重点。但是，随着社会的变迁，人口流动增加和社会文化的冲击，与文化相关的精神健康问题也备受关注。在采用国际上通用的诊断与分类体系的基础上，探索量化诊断和客观实验室诊断仍然是临床诊断学研究的重点。

     一、社会精神病学现象

     Ｃｈｒｉｓｔａｋｉｓ调查了１３４５名儿童，就儿童看电视的习惯向家长展开咨询，并评价孩子在７岁时的行为。大约１０％的家长认为，他们的孩子在注意力方面出现了问题，包括很难集中注意力、行为冲动暴躁和容易烦躁。意大利科学家们研究指出，儿童夜里经常看电视、打游戏等很可能会导致其性早熟。研究证明，熬夜行为会导致人体内褪黑激素（Ｍｅｌａｔｏｎｉｎ）的分泌减少，进而引发性早熟。

     中国疾病预防控制中心在第三届环境与职业医学国际学术研讨会发表一项调查研究报告，分析造成儿童铅中毒的主要原因是汽车尾气污染。

     英国科学家发表的一项研究报告指出，随着密集型农业和食品加工业的发展，人们的日常饮食中逐渐缺乏一种与大脑发育相关的脂肪酸（ω－３）。如果妊娠妇女摄入的ω－３脂肪酸不足，就可能导致婴儿出现行为障碍、注意力不集中等问题；同时，妊娠妇女本人也会出现抑郁等精神疾病。

     二、临床精神病学现象

     Ａｋｓｈｏｏｍｏｆｆ采用核磁共振成像技术测量大脑、小脑的体积，发现与脑体积的异常与孤独症谱系障碍的诊断和功能预后有关。

     Ｍａｙ采用事件相关ｆＭＲＩ研究了儿童和青少年脑内奖赏环路，为理解奖赏系统障碍提供了病理基础。

     Ｐｅｔｒａｓ对４１５例有暴力行为的青少年进行了“攻击行为的教师问卷（ＴＯＣＡ－Ｒ）”的信度、效度评估。发现此量表对早期攻击行为与后期的暴力行为有很强的预示作用。

     Ｋｌｉｎ诊断出１例１５月龄的婴儿孤独症，提示孤独症的诊断越早越好。刘靖等编制了适合于中国儿童的孤独症筛查量表并进行了信度、效度分析，可用于临床和流行病学调查使用。

     Ｍｕｒｐｈｙ研究了２５例强迫症和（或）抽动障碍的神经系统自身免疫性检查。发现强迫症病人症状变化与链球菌感染有关，抽动障碍季节性加重也与其有关。

     最近一些研究发现，许多儿童期的精神障碍可以影响到成年。丁颖等在国内报道了２例成人注意缺陷多动障碍。Ａｄｌｅｒ复习了３例成人ＡＤＨＤ患者个案，对于成人ＡＤＨＤ的症状、诊断和治疗进行描述。

    临床治疗进展

     儿童精神障碍的综合治疗仍然是专家们推荐的最佳治疗方案，早期干预仍然是重点。但是随着分子生物学研究的进展，探索新型药物等生物学治疗手段的研究也逐渐增多。

     一、重视早期干预和心理治疗

     随着儿童精神病病因学研究的进展，发现儿童早年的神经精神发育、营养、应激事件和环境变化都会直接或间接地影响儿童的心身发育和成年后的心理状态。因此，越来越多的研究强调早期精神医学干预的重要性。

     最新研究显示：出生后最初几天乃至几个月里很少见到笑容的婴儿长大后性格很可能孤僻羞怯；在幼儿时期习惯性地难以入睡的男孩，进入青春期后，饮酒、抽烟以及使用非法药物的可能性，大约是睡眠正常男孩的２倍；幼时爱哭儿童的智商平均值比正常儿童低?其手眼协调能力差、纪律性不强。

     陈学诗等报道了从妊娠期开始持续６年的早期系统干预培养独生子女健全人格的多中心研究。结果显示，早期综合干预对儿童心理发展和健全人格培养至关重要。

2004年临床医学进展回顾 <wbr>儿童精神病学     二、生物学治疗进展

     美国哈佛大学的康景轩利用基因技术将线虫的Ｆａｔ－１基因植入老鼠体内，这个基因能将老鼠体内的ω－６脂肪酸转化成对人类健康特别是脑神经状态产生巨大的潜在影响的ω－３脂肪酸。此项研究的结果对儿童精神障碍的治疗将产生重大影响。

     Ｎｉｃｏｌｌｅ发现，破坏性行为障碍儿童的可的松应激反应形式与治疗和预后相关。

     刘健等研究发现，托吡酯可有效改善ＴＳ的运动、发生抽动和综合损伤效应，不良反应相对较轻。

     基于ＡＤＨＤ患儿有很大一部分症状将持续至青春期及成年，药物治疗能改善ＡＤＨＤ患儿的功能结局，相似的药物治疗对于ＡＤＨＤ成人也有肯定的效果，Ｓｐｅｎｃｅｒ提出了ＡＤＨＤ终生治疗的观点。

     由于选择性５羟色胺再摄取抑制剂（ＳＳＲＩ）在儿童中使用的安全性问题，被美国、英国、欧洲的药监部门警告，Ｃｏｎｎｏｒ、Ｂｒｅｎｔ、Ｒｉｄｄｌｅ在美国儿童青少年精神医学杂志上，进行了有关ＳＳＲＩｓ在儿童中使用安全性问题的讨论。该讨论提示，应注意阴性研究结果，儿童精神科医师除非有协议可及时发表阳性和阴性研究结果，否则不应参加药商资助的研究。儿童使用这类药物应特别注意。

     Ｓｃｈａｒｋｏ发现，ＳＳＲＩ对青少年也可能引起像成人一样的性功能障碍，但医师却没有对此进行询问。

     美国儿童和青少年精神病学会年会上报道的一项小型研究显示，非典型抗精神病药可能导致儿童对胰岛素抵抗。因此，为儿童开具非典型抗精神病药后，应密切监测其代谢类不良反应状况，以确保不会发展为糖尿病。

     美国国家医学研究机构的“大脑功能促进”研究小组最近研究发现，电流对人脑前部的刺激可以提高人的语言能力。他们在人的前额装上小电池，将很微弱的电流作用于人的前额部位脑神经，２０分钟以后，试验对象的语言能力就会提高２０％。

    儿童精神医学发展趋势

     随着社会的发展和医学科学的进步，威胁我国儿童健康的传染病和营养不良问题已基本得以控制。然而，由于生活节奏的加快和社会竞争的日趋激烈，独生子女面临父母的重望、学习的压力、升学的竞争及复杂多变的社会环境，给儿童带来了不同程度的紧张、刺激和心理压力，儿童精神障碍的发生率仍在上升。因此，儿童精神医学的发展将会越来越受到关注。未来的研究热点包括：

     １、儿童精神障碍的流行病学研究。目前我国还没有大规模的、现代科学技术含量较高的儿童精神障碍流行病学研究，这种现状已经影响到了国家有关儿童精神卫生政策的确定和国内外学术交流。

     ２、预防为主，加强早期心理和行为干预的研究。越来越多的研究显示，许多儿童和成人的心理障碍都形成于婴幼儿时期。

     ３、加强危机干预和创伤后应激障碍治疗的研究。当今社会环境和自然环境的变化日趋激烈。暴力、恐怖及自然灾害围绕着心理防御能力薄弱的儿童。因此，加强危机干预是当今社会发展亟待解决的问题。

     ４、影响脑和神经发育因素的研究。美国科学家已经绘出大脑关键区域发育基因“分布图”。随着这些有关脑和神经发育具有突破性的研究成果的问世，儿童智力发育和神经精神发育的基因研究可能备受重视。

     ５、环境与基因相互影响的研究。美国研究人员通过对恒河猴的实验发现，具有暴力倾向基因的猴子只要得到精心呵护也能保证行为正常。此项研究还有助于开发“修补”不良基因的药物，以及保证婴儿受到科学的照顾。这方面的研究将继续深入。

     ６、神经营养和神经保护性物质的研究。美国哈佛大学的康景轩利用基因技术将线虫的Ｆａｔ－１基因植入老鼠体内，将体内的ω－６脂肪酸转化成对人类健康产生巨大的潜在影响的ω－３脂肪酸。人体补充ω－３脂肪酸不但对老年痴呆、抑郁症、精神分裂症防治有效，对智力和视网膜发育也起相当作用。这一突破性的成果将促进相关的研究进展。

     ７、基因药理学和新型抗精神病药物的研究。由于儿童对药物的安全性要求较高，许多现有药物的安全性受到质疑，因此，开发适用于儿童使用的安全有效的药物仍然是发展方向。

     ８、心理治疗与替代医学研究。儿童精神疾病受家庭和环境影响较大，因此开展家庭心理治疗和适合儿童心理特点的行为治疗，仍然是众多学者研究的重点。近年来补充与替代医学也越来越受到大家的欢迎与重视。中医药经过几千年的实践与发展，无疑是补充与替代医学中最为绚丽的瑰宝，将备受关注。