百位临床医生口述的临终事件

夏雯静

口述者感悟

　　我们在忙碌之余也跟病人唠唠家常，有时候也会多问几句，有些故事让你心酸，有些让你感动。

　　医院是社会的浓缩，社会中的人情冷暖我们都能体会到。那10个小饼一直到现在都让我觉得特别温暖，尤其是在冬天的早晨想起来，她还惦记着你吃没吃，知道这个饼好吃，就想让你尝到，这就是大家互相的一种体谅，一种感动。其实，就是小事情让我格外感动，她没说什么豪言壮语，但是无论我什么时候想起来，心底里都是特别温暖、特别湿润的感觉。

　　有很多病人，说实在的，最后还是要离开我们，尤其是我们肿瘤科（肿瘤晚期）的病人离死亡更近。有时候，病人走了会给我们留下一些遗憾，有些是我们能解决的，有些跟我们医疗没有关系。实际上，肿瘤患者的临终关怀是一个全社会的工作。不管是病人家属还是医务工作者，在这方面都要宽容。更多的时候我们要做到问心无愧，虽然是萍水相逢，但13亿人里我们能够遇到，在生命的最后一程让我来送他，这就是缘分。就像那个妻子包容丈夫一样，只要是在不伤害自身生命安全的情况下，能包容还是包容，不要跟病人计较。他是第一次面对死亡，我们医生不是第一次面对了，我们可以科学、合理地启发他，或者说是指引他，还要尊重他的选择。至少我们能做到的是让病人看到我们的笑脸，看到我们的耐心。

　　我觉得人走的时候，能有一个亲密的人牵着你的手，也是一种幸福，尤其是现在我们都是独生子女了，有时候这也是一种奢求。在病人生命的最后一程，即便没有家人的陪伴，让他知道有医生在陪着他，对他也是一种安慰，这是我们能做的。

　　整理者手记

　　采访约在上午十点，由于堵车我未能及时赶到。我知道王大夫昨晚夜班，耽误了她下夜班的时间，我心里充斥着焦急与歉疚。“没关系，别着急，我等你。”王大夫简单的一句话令我长松了一口气，宽容是我对她最初的印象。

　　初次接触王大夫，她很健谈，流畅地向我讲述了整个故事的始末。在讲述过程中，她反复提到“小饼”、“寒冬”、“温暖”，而这个时候，作为聆听者的我，早已和她一样湿了眼眶。

　　是的，她触动了我。我想，这不仅是因为她讲的故事，还有她的性格和她的特殊身份。我是名“弃医从文”的医学生，在我的概念里，医生应该是理性的，尽心付出且不能抱有一丝希望回报的心，否则便可能失衡。而王大夫是我见过的为数不多充满感性的医生。毫不夸张地说，她可能每天都将面对生命的逝去，也可能面对诸多的不理解、质疑、责怪。我想，她是坚强的，她还在固守和坚持，温和且宽容，也许这就是一次次“小感动”的力量。（待续）

　　内容简介

　　这是一部由百位医护人员共同完成的感人至深的文学作品。它用叙事医学的手法描述了医者亲身经历的临终故事。我们借此可以重新认识身体和心灵、痛苦和疾病，以及生命和死亡。中国自古避讳谈论死亡，但只有了解疾病、参悟生死，才能更加珍惜生命，热爱生活，过好每一天。



《死亡如此多情》是一部由百位医护人员共同完成的感人至深的文学作品，它用叙事医学的手法描述了医者亲身经历的临终故事。图片均由主办方提供
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　　选择：生存还是死亡，这是一个问题
　　莎士比亚在其剧作《哈姆雷特》中提出了一个永恒的话题，“生存还是死亡，这是一个问题”。然而孔夫子又有云，“未知生，焉知死。”意思是说，连生都还没有弄明白，还想什么死。两位大师道出了中西方关于生死的不同的态度。
　　“中国人自古避讳谈论死亡，认为会带来晦气。以至于生了重病，真切感受到死亡临近时，才惊慌失措，仓皇应对，怨天尤人，痛苦万分。”北京大学医学部主任韩启德在为《死亡如此多情》所作的序言中写道。
　　惊慌之下，是生存还是死亡，人们做出的选择往往缺乏理智。“现代医疗技术虽然不能战胜死亡，却可以人为将生命拉长或者缩短。在这样的情境下，到底以什么为坐标来进行抉择？生命的长度还是生命的质量？家属的意志还是病人的意愿？金钱的多少还是生存的几率？抉择之难，不仅仅来自于无法确定的未知，也来源于价值的混乱。”书评人陆晓娅在看过《死亡如此多情》发出感嘅。
　　从书中的案例可看出，在大多数情况下，家属的意志占据着主导地位。一些患者即便表达了不愿接受痛苦而无谓的抢救，家属也往往会要求医生全力救治，使得患者虽然能勉强维持生命，但却忍受着难以想像的痛苦。“最后几乎是含恨而死。这些难以理解的现象，似乎在提醒我们：也许，到了需要重新思考死亡的时候了。”陆晓娅说。
　　大陆知名媒体人洪晃为这本书写了长文推荐，她回忆了母亲章含之去世的过程：“妈妈最后一次病倒时说，她不要急救，不要插管子。我问她为什么？她开玩笑地说：‘不好看。’其实我知道她想留在家里，不想去医院。这一点，我们都没有守住，最后还是去了医院，也插了一根管子。之后，我挑了一本书，握着妈妈的手，给她念。插管一天以后，妈妈的手轻轻地捏了我一下，我凑到她嘴边，听见她说：‘我不想坚持了。’之后，不到24小时，她就走了。这是她跟我说的最后一句话。妈妈一直认为死亡是她的敌人，一直在战斗。所以，等死亡真的到来时，并不是她想象的那样：她躺在史家胡同51号的卧室里，周围是她的朋友和亲人，她可以跟他们一一说再见。没有，不是那么从容的，最后她还是依了我和她的医生，去了医院，跟死亡最后一搏。我有时候会想，妈妈在天之灵会不会怪我没有让她完全按照自己的意愿走向生命的终点？”
　　当然，书中呈现的还有医生的纠结，作为最终的决策者，是听取家属的意见勉强维持患者生命还是从容放手，是冒险“竭尽全力”、追求极致，还是适可而止，一个个故事，足以引起从医之人的反思，也给了患者重新认识医者的机会。
　　温情：死亡让爱变得浓烈悠长
　　“人生就像乘火车旅行，每个人都有一个终点站，只是你到站比较早，不过下车后，你就能看到你最喜欢的爷爷了。”这是一名8岁癌症患者弥留之际，顾晋对他说的话。顾晋是中华医学会肿瘤专业委员会主任委员。
　　正如书的名字《死亡如此多情》一样，书中的每一个故事都涌动着浓浓的情谊。
　　其中，有病人与家人之间的亲情——已经深陷昏迷的年轻母亲，听到自己孩子的哭声后，微微睁开了双眼，并流下了最后一滴眼泪；母亲在孩子即将离世时，搂着他，给他讲小时候的故事，并不停地说：“你安心走吧，来生还做妈妈的儿子……”
　　也有夫妻之间的爱情——SARS期间，老林和老王夫妻二人双双住进了小汤山，最后老王康复痊愈，可以出院，但老林却病情恶化，于是老王苦苦哀求医生：“别让我出院，我无论如何也不能丢下他不管。”最终，老王在医院陪老林走过了最后一程；年轻的妻子晓慧为赚钱给自己的丈夫换心脏，每天打三份工，却最终没能留住爱人……
　　当然，也有如顾晋对小患者这样的医生对患者的温情——在某肿瘤医院，面对一位脾气暴躁、不甘心死去的“成功人士”，护士长毫不回避地和他讨论死亡，给他推荐相关的书籍，让他做好了充分的准备，并在临终前为爱人过了一个感人至深的生日，最后安宁地离开世界。
　　无论情感多么浓烈，当逝者已逝，生者都没有失去对生的希望，失去母亲的孩子在更努力地成长，失去丈夫的妻子也在更认真地生活，医生们继续将微笑送给下一位患者……
　　对于这些在死亡面前所绽放的情感，陆晓娅的感嘅显得尤为中肯：“死亡也是一个机会，让人可以把最温暖、最温柔、最深刻、最深沉地情感释放出来，让爱变得浓烈悠长，生生不息，就是死亡也不能战胜。”
　　坦然：密特朗式离别，有尊严地逝去
　　洪晃说，最牛逼的离别方式属于密特朗。“作为法国前总统，他应该有过N个情人，但是其中有一个和他生了一个女儿。他知道自己癌症晚期之后，带妻子和子女去了埃及，在尼罗河上坐船一周。之后又在法国南部乡村别墅与情人和私生女聚会。之后回到自己巴黎公寓里，把所有药都停了。一个人等待死亡降临。”
　　显然，在洪晃看来，密特朗式的离别意味着坦然、有尊严地逝去。
　　在全书的最后，所有故事的主人公在死亡面前都异常从容：34岁的某市公安局副局长在胃癌晚期拿起了日记本和笔，给自己年幼的儿子写信，在弥留之际，他选择回到家中，和亲人在一起；患乳腺癌的老年知识分子在生命最后时刻，和医生一起唱起了《明天会更好》；50多岁的老金在离世前嘱托医生，将自己的眼角膜捐给需要的人……
　　韩启德在序言中说：“面临死亡之时，最能见人心，最能反映出一个人的修养、品格和思想境界。”《死亡如此多情》所想表达的主旨，也正如韩启德所言：“把死想透想明白了，在死亡来临时，就能坦然、从容和淡定。”他借用泰戈尔的“生如夏花之绚烂，死如秋叶之静美”，来形容死亡也可以很温情。
　　洪晃说，她要跟密特朗一样，一个人安静地去死。她把这个想法吿诉了丈夫，丈夫回答：“大象就是这么死的。不就是尊严嘛，连大象都懂的。”
　　医患：有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰
　　“周一上午门诊总是熙熙攘攘，狭窄的楼道人们摩肩接踵。一个老者，手里拿个相机‘让我进去，我要给顾大夫照个照片’，我的神经立刻绷紧，是哪个病人家属？要报复找准对象？我们现在哪个病人有纠纷倾向？赶紧在脑子里过了一下，最近是否有病人有医疗纠纷倾向。当时助手没让他进，但中午我从诊室出来，他又过来，‘我的相机里都是北京名医，让我照一个吧’，一脸诚恳。他说：‘你父亲给我看过病！’我醒悟了，他是一个病人，用相机记录着他的就医经历。我错怪他了。”
　　这是顾晋近日在微博中分享的故事。7月31日，他将这个故事带到了《死亡如此多情》的新书研讨会上，引出了自己关于医患矛盾的一些思考。
　　事实上，作为一本以医生、患者、家属为主角的书，医患矛盾是《死亡如此多情》难以回避的话题，而书中一些受访者也没有选择掩饰，他们以过人的坦诚和勇气说出了自己从业经历中涉及的医疗纠纷、医疗差错，带给人们多维度的思考。
　　北京市大兴区中医院肿瘤科一位年轻女医生讲述了令她终生难忘的一夜。“凌晨零点30分，当她在给一位走向生命终点的骨肉瘤女患者吸痰时，遭到患者父亲的责骂甚至肢体威胁，凌晨1点17分，患者去世，患者父亲冲上来欲挥打，她只能在众人掩护下躲进办公室，麻木地写着病历，害怕，也茫然。直到凌晨3点，患者母亲敲门，带着刚刚失去女儿的心痛，替丈夫刚才的行为道歉。”
　　冲突过后，女医生心情难以平静，却说“我责怪不了这个可怜的父亲，我祈祷我们的医学可以更加昌明”。
　　在《死亡如此多情》新书研讨会上，“医患矛盾”的讨论几乎贯穿整个会议。
　　韩启德指出，当前”技术至上”流行，使得不少医者只见病不见人，常常忘记自己面对的不仅是疾病，而是有思想、有情感的人，这是除开制度因素外，导致当下医患矛盾突出的根源。
　　顾晋对此持相同态度,并提出了“重拾听诊器”的想法，希望医者走近病患，进行近距离的交流。
　　清华大学医院副院长王仲认为，要解决医患矛盾，需要医患素养同步提高。“一直以来，中国的医学教育基本只重视技术，人文素质培养极度欠缺，使得不少医者技术高超，却情商很低。”
　　“同时，中国人对死亡的认识太少，以至于在心里面形成了一个定式——患者被送进医院，就应该被救活，在医院的死亡往往都被认为是‘非正常死亡’，是医院的责任。”王仲说。
　　韩启德的观点与王仲不谋而合，他引用西方医学界的一句名言——“有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰”（To cure, sometimes. To alleviate, more often. To comfort, always），呼吁医者应视患者为亲人，而患者则要信任和体谅医者。

　　“叙事医学如何理解生命”论坛现场。
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　　什么是叙事医学？
　　2001年，哥伦比亚大学内外科医学院的临床医学教授丽塔·卡蓉提出了“叙事医学”这一新名词，并发起叙事医学运动，随即在世界上得到推广。
　　叙事医学就是医生或患者把从医过程中正规病历以外的细枝末节、心理过程乃至家属的感受都记载下来，使临床医学更富有人性，更充满温情，从而大大有助于患者诊疗，可以弥合技术与人性的鸿沟，丰富人类对生死、疾苦的理解和认知，为紧张的医患关系“松绑”,令医学人文精神回归。最终实现从医患之间的小沟通到公众理解医学的大沟通。
　　韩启德是叙事医学理念在中国的推动者，他在《死亡如此多情》一书的序言中写道，“医学不仅仅是科学，也是艺术，医学本身就是人文，但同时也是科学。医学需要技术，也需要人文。生与死的问题，不是叙事可以解决的，但是叙事医学是一种手段，是需要的。 ”


佛教的临终关怀

作者：达之

　　临终关怀

　　可以说，生死轮回由个人的业力决定，解脱生死由个人的修行决定。然而，佛教认为，万事万物皆由因缘而定，所谓“心为主因，物为辅缘”。因此，在解脱生死的道路上，也不能忽视外界的助缘，这就涉及到临终关怀的问题。当今世界，临终关怀的问题已普遍引起重视。然而，世俗意义上的临终关怀，往往限于生活上的某些安养、照顾，以及心理上的某些指导、安慰。它虽然有助于人们以平静安详的心态去面对死亡的降临，但对于解脱生死这一人生的根本大事，却帮助甚微。在此，佛教意义上的临终关怀，则显得十分重要。

　　佛教所说的临终，指生命即将终结之时，亦即寿（寿命）、煖（体温、生命热量）、识（心识）三者即将舍离之际。换言之，众生寿命的终结，实际上就是煖与识的分离。佛教认为，临终之时死者的身心状况，尤其是意识状态，对众生死后的去向，具有特别重要的意义。当然，佛教认为，众生死后的去向，从根本上说，系由众生生前之善恶业决定。如，《佛说孛经》云：“死者弃身，其行不亡。譬如种谷，种败于下，根生茎叶，实出于上。作行不断，譬如灯烛，展转燃之，故炷虽消，火续不断”。又《业道经》云：“业道如秤，重者先牵”。又《大乘流转诸有经》云：“至命终时，意识将灭，所作之业皆悉现前”。又《楞严经》卷8云：“一切世间生死相续。生从习顺，死从流变。临命终时，未舍暖触，一生善恶俱时顿现”。又如古德云：“一旦无常到，方知梦里人，万般将不去，唯有业随身”。总之，生死轮回的决定性因素是众生之业。但是，佛教也强调，临终之正念，也是决定众生死后去向的增上缘，至关重要。如，《地藏菩萨本愿经》云：“一切众生临命终时，若得闻一佛名，一菩萨名，或大乘经典，一句一偈，我观如是辈人，除五无间杀害之罪，小小恶业，合堕恶趣者，寻即解脱”。又云：“若有临命终人，家中眷属，乃至一人，为是病人，高声念一佛名。是命终人，除五无间罪，余业报等，悉得消灭。是五无间罪，虽至极重，动经亿劫，了不得出，承斯临命终时，他人为其称念佛名，于是罪中，亦渐消灭。何况众生，自称自念，获福无量，灭无量罪”。《大智度论》云：“一切众生临终之时，刀风解形，死苦来逼，生大怖畏。是故遇善知识，发大勇猛，心心相续，十念即是增上善根，便得往生。又如有人对敌破阵，一形之力一时尽用，其十念之善亦如是也。又若人临终时，生一念邪见增上恶心，即能倾三界之福，即入恶道也”。在《楞严经》卷8中，也强调了临终意念（想与情）的重要性：“纯想即飞，必生天上。若飞心中，兼福兼慧，及与净愿，自然心开，见十方佛，一切净土，随愿往生。……情想均等，不飞不堕，生于人间，想明斯聪，想幽斯钝。……纯情即沉，入阿鼻狱。若沉心中，有谤大乘，毁佛禁戒，诳妄说法，虚贪信施，滥膺恭敬，五逆十重，更生十方，阿鼻地狱。……此等皆是，彼诸众生，自业所感”。

　　因此，佛教不仅重视生前的积善修行，也很重视临终之时能否保持正确的意念，以及对临终者的临终关怀。《西藏度亡经》（又名《中阴得度》）写道：“人死之后，即持此法至其遗体之前——设有遗体存在的话——（面对亡灵）反复读诵，务要字句清晰而又活泼，印入死者灵识之中，直到死者的鼻孔渗出血液和黄色分泌物。当此之时，不可触及尸体。（若欲行之有效）必须遵守下列规则：第一，不可为死者杀生；其次，亲友不可在遗体附近饮泣或哀号；第三，其家之人应尽量多行善行，多积阴德。在另一些方面，此部《中阴得度》大法，以及其他任何佛教经典，亦可（对死者或临终之人）加以解说。……它的济度功效绝无疑问。这部甚深大法，只要听闻或只仅见，不假修习禅定或作微密仪轨，即得解脱；纵使恶业深重之人，亦可假此秘密之道而得济度”。净土宗十三祖印光大师也列出临终三要：“今列三要，以为成就临终人往生之据。语虽鄙俚，意本佛经。遇此因缘，悉举行焉。言三要者，第一，善巧开导安慰，令生正信。第二，大家换班念佛，以助净念。第三，切戒搬动哭泣，以防误事。果能依此之法以行，决定可以消除宿业，增长净因，蒙佛接引，往生西方”。（见《印光大师全集》）

　　净土宗尤其强调临终正念和临终念佛。所谓临终正念，指临终时摒除贪、瞋、痴等杂念邪见，心无散乱，专意于佛道之修持。净土宗认为，藉平日称念佛名之功德，于临终时，心住正念而不颠倒，即得往生极乐净土。当然，临终正念亦须仰赖平生之行业熏习始能致之，而非一蹴可就。净土宗认为，临终念佛是往生西方的重要助缘，所谓临终念佛，就是于临命终时，依念佛三昧法，端正身心，面向西方，专注观想阿弥陀佛，口中称念佛名，心口相应，声声不绝，以蒙佛菩萨接引，往生西方极乐净土。因此，对于净土宗而言，最好的临终关怀莫过于营造一种良好的念佛环境，周围的人和临终者一起念佛，以助临终者往生。净土宗还有“十念往生”之说，认为即使是五逆十恶之人，临终时若依善知识之教导，称念十声“南无阿弥陀佛”（即“十念念佛”），即可往生极乐净土。《佛说观无量寿经》云：“或有众生作不善业，五逆十恶，具诸不善。如此愚人，以恶业故，应堕恶道，经历多劫，受苦无穷。如此愚人，临命终时，遇善知识种种安慰，为说妙法，教令念佛。……如是至心，令声不绝，具足十念，称南无阿弥陀佛。称佛名故，于念念中除八十亿劫生死之罪。命终之时，见金莲花，犹如日轮，住其人前。如一念顷，即得往生极乐世界”。

　　佛教的临终关怀，除了帮助临终者念佛往生以外，还有许多其它方式。如，藏密就强调在临终者临终之时，对其作临终开示，帮助其作临终修习。所谓临终开示，就是在临终之际，上师向临终者介绍教法的主要真理，指出修行的心要，以加持临终者往生佛土。所谓临终修习，就是修行者在临终之际，依密法进行最后的修习，以往生佛土。索甲仁波切在《西藏生死书》中写道：“临终有三个主要的修习：上策，安住在心性之中，或引发吾人修行的心要。中策，修转换意识的颇瓦法。下策，依赖祈祷、恭敬心、发愿的力量，以及觉者的加持”。书中还写道：“佛教上师强调临终时要意识清醒，心要尽可能清明、无挂碍和宁静”。“死亡前的最后念头和情绪，对于我们的立即未来，会产生极端强有力的决定性影响”。

　　遗体的处理

　　至于在确定一个人已经死亡（寿、煖、识分离）之后，其遗体该怎么处理？有关佛教丧葬的具体仪规，在此就不赘述。因为，佛教在有关人的生、老、病、死以及婚姻、家庭等方面，对一般在家佛教徒而言，历来并无什么确切、统一的仪规。与基督教、伊斯兰教等宗教不同，佛教似乎并不太注重某些世俗的仪式。当然，在佛教流传的各个地区，佛教在丧葬等方面还是有自己某些特定的仪规的。

　　需要指出的是，依据藏密的丧葬仪规，人死之后，在三、四天之内不可触摸或搬动其遗体，以免干扰其最后的死亡历程。因为据说中阴身完全脱离其世间肉身，约需三天半至四天的时间。因此，在西藏就形成了人死后三天内不触碰或干扰遗体的风俗。至于有人认为遗体放在酷热的天气下三天可能会有异味时，密宗上师夏卓仁波切说了一句颇为幽默而又非常有说服力的话：“你应该不会想去吃它或卖它吧！”

　　在中国内地，风俗则有所不同。一般的做法是，待死者身体完全冷下来以后，再停一昼夜就可以搬动、更衣，在此之前，周围的亲友不可哭泣、哀号，不可触碰遗体，且要防止蚊虫叮咬遗体。当然，对于佛教修行者来说，最理想的是能够在临终之前预知时至，自己沐浴更衣，然后念佛往生，或安然坐化。

　　佛教赞成丧仪简朴、庄重，反对铺张浪费、吵闹喧嚣，特别反对以杀生之荤腥招待亲友，以及以酒肉祭祀亡者。佛教的丧仪一般就是为亡者念佛、诵经（包括咒、偈）等。

　　关于死者遗体的最后归宿，依佛教之传统及观念，最好的处理方法是火葬。另外，在现代，佛教从大慈大悲的立场出发，赞成死者自愿将遗体或器官捐献出来，用于慈善目的。同时，捐献遗体或器官也不受死后一两天或三四天之内不得触碰遗体的仪规的约束，因为这是死者自愿的行为，由于其愿力的原因，死者并不会因为他人触碰其遗体而产生瞋怒等烦恼，因而不影响死者的解脱与往生。而且，由于这种行为实际上是佛教所提倡的舍身精神的体现，因此，它对于死者死后的去向或解脱还有所帮助。

　　还需一提的是，不管是在西藏还是在中国内地，佛教徒都习惯在丧仪举行之后的七七四十九天内（即中阴终结前），定期（一般每七天一次）为亡者举行追荐之法事，称中阴法事，如念佛、诵经、忏悔、祈祷等。


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