呼吸道疾病

夏雯静

小儿呼吸道疾病包括上、下呼吸道急、慢性炎症，呼吸道变态反应性疾病，胸膜疾病，呼吸道异物，先天畸形及肺部肿瘤等。其中急性呼吸道感染最为常见，约占儿科门诊的60%以上，北方地区则比率更高。由于婴幼儿免疫功能尚不完全成熟，在住院患儿中，肺炎为最多见，因此卫生部把它列为小儿四病（肺炎、腹泻、佝偻病、贫血）防治方案中的首位。
小儿呼吸道疾病包括上、下呼吸道急、慢性炎症，呼吸道变态反应性疾病，胸膜疾病，呼吸道异物，先天畸形及肺部肿瘤等。其中急性呼吸道感染最为常见，约占儿科门诊的60%以上，北方地区则比率更高。由于婴幼儿免疫功能尚不完全成熟，在住院患儿中，肺炎为最多见，因此卫生部把它列为小儿四病(肺炎、腹泻、佝偻病、贫血)防治方案中的首位。
小儿呼吸系统的解剖生理特点与小儿时期易患呼吸道疾病密切相关。呼吸系统以环状软骨下缘为界，分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉；下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡。[1]
上呼吸道
1.鼻 鼻腔相对狭窄，位置较低。婴幼儿鼻粘膜柔嫩并富于血管，感染时粘膜肿胀，易造成堵塞，导致呼吸困难或张口呼吸。[1]
2.鼻窦 新生儿上颌窦和筛窦极小，2岁以后迅速增大，至12岁才充分发育。额窦2—3岁开始出现，12～13岁时才发育，蝶窦3岁时才与鼻腔相通，6岁时很快增大。由于鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，鼻窦口相对大，故急性鼻炎常累及鼻窦，易发生鼻窦炎。[1]
3.鼻泪管和咽鼓管 婴幼儿鼻泪管短，开口接近于内眦部，且瓣膜发育不全，故鼻腔感染常易侵入结膜引起炎症。婴儿咽鼓管较宽，且直而短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。[1]
4.咽部 咽部较狭窄且垂直。扁桃体包括咽及腭扁桃体，前者6个月已发育，后者1岁末才逐渐增大，4～10岁发育达高峰，14～15岁则渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿，婴儿则少见。[1]
5.喉 以环状软骨下缘为标志。喉部呈漏斗形，喉腔较窄，声门狭小，软骨柔软，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，故轻微炎症即可引起声音嘶哑和呼吸困难。[1]
下呼吸道
1.气管、支气管 婴幼儿的气管、支气管较成人短且较狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，软骨柔软，因缺乏弹力组织而支撑作用差，因粘液腺分泌不足而气道较干燥，因纤毛运动较差而清除能力差。故婴幼儿容易发生呼吸道感染，而一旦感染易于发生充血、水肿导致呼吸道阻塞。左支气管细长，由气管向侧方伸出，而右支气管短而粗，为气管直接延伸，故异物很容易易进入右支气管。
2.肺 肺泡数量较少；弹力纤维发育较差，血管丰富，间质发育旺盛，致肺含血量多而含气量少，易于感染。感染时易致粘液阻塞，引起间质炎症、肺气肿和肺不张等。
3.胸廓 婴幼儿胸廓较短，前后径相对较长，呈桶状；肋骨呈水平位，膈肌位置较高，胸腔小而肺脏相对较大；呼吸肌发育差。因此，呼吸时，肺不能充分地扩张、通气和换气，易致缺氧和二氧化碳潴留而出现发绀。小儿纵隔体积相对较大，周围组织松软，在胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。
呼吸道感染
呼吸道感染分为上呼吸道感染与下呼吸道感染。上呼吸道感染是指自鼻腔至喉部之间的急性炎症的总称，是最常见的感染性疾病。下呼吸道感染是最常见的感染性疾患，治疗时必须明确引起感染的病原体以选择有效的抗生素。
中医防治呼吸道感染方法
中医防治呼吸道感染颇具特色。同样是感冒，病种不一，就会产生不同的症状，而选用与之相应的中药，就会收到预期的疗效。以畏寒、肢体酸痛、流清涕、痰稀薄，表现为风寒感冒者，可用午时茶、风寒感冒冲剂、川芎茶调散，也可用生姜、红糖汤，简单有效。以发热、口干、黄涕、咽痛、痰稠黄、苔薄黄，表现为风热感冒者，常用双黄连口服液、感冒退热冲剂、银翘解毒片、抗病毒口服液、VC银翘片等，疗效明显;也常用板蓝根、柴胡、贯众、虎杖、金银花、连乔、菊花等单味药煎汁服用，疏风清 热解毒，抗病菌，缓解感冒症状，预防感冒并发症。

在防治呼吸道感染方面，中医十分重视人体抵抗力对病原体的作用，对于体弱、慢性支气管炎、肿瘤、心脑

党参组图(6张)血管疾患等免疫功能减退，抗病能力差，易患上呼吸道感染的病人，可以采用“扶正祛邪”的法则，运用一些补气血、益肝肾、止阴阳的药物，如黄芪、党参、杞子、首乌、当归、熟地、吐丝子等，同时兼用一些清热解毒、祛风散寒的药物，以标本兼治，补本除邪。平时，这些病人还可服用玉屏风散、施普瑞、补中益气丸、六味 地黄丸等补益中成药，以强身健体。儿童因多表现为阴虚体质，一般以太子参、茯苓、麦冬为主，益气养阴，再配合菊花、桑叶、茅根等，清热除邪。
此外，一些简便易行的防治呼吸道感染的中医药疗法也颇受欢迎：① 大蒜：具抗病毒、抗菌作用，每日服生大蒜2～4瓣，熟大蒜10克左右。② 葱白加豆豉，煎服，或葱白加米煮粥，加醋少许，热食取汗。③蜂蜜，取30 克左右，每日冲服一次。④菊花，泡茶每日5克干，疏风，清热，解毒。 ⑤鸭跖草、鲜草200～400克，水煎分两次服;干草200克，开水冲服。
呼吸频率
小儿呼吸频率快，年龄越小，频率越快。新生儿40～44次/分，0～1岁30次/分，1～3岁24次/分，3～7岁22次份，7～14岁20次份，14～18岁16～18次。婴儿期呼吸中枢调节能力差，易出现节律不整。
呼吸型
婴幼儿呼吸肌发育不全，呈腹膈式呼吸。随年龄增长，膈肌和腹腔脏器下降，肋骨由水平位变为斜位，逐渐转化为胸腹式呼吸。
功能特点
1.肺活量 小儿肺活量约为50—70ml/kg。按单位体表面积计算，成人大于小儿3倍，说明其潜在力差。呼吸功能储备较低，发生呼吸障碍时其代偿呼吸量最大不超过正常的2.5倍，而成人可达10倍，因此易发生呼吸衰竭。
2.潮气量 年龄越小，潮气量越小；死腔/潮气量比值大于成人。
3.每分钟通气量和气体弥散量 前者按体表面积计算与成人相近；后者按单位肺容积计算与成人相近。
4.气道阻力 由于气道管径细小，小儿气道阻力大于成人，随年龄增大气道管径逐渐增大，从而阻力递减。

小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差。如咳嗽反射及纤毛运动功能差，难以有效清除吸人的尘埃和异物颗粒。肺泡吞噬细胞功能不足，婴幼儿辅助性T细胞功能暂时性低下，使分泌型IgA、IgG，尤其是IgG2亚类含量低微。此外，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体等的数量和活性不足，故易患呼吸道感染。

体格检查
(1)望诊：①呼吸频率改变：呼吸困难的第一征象为呼吸频率增快，年龄越小越明显。呼吸频率减慢或节律不规则也是危险征象。②发绀：肢端发绀为末梢性发绀，舌、粘膜的发绀为中心性发绀。中心性发绀较末梢性发绀发生晚，但更有意义。③吸气时胸廓软组织凹陷：上呼吸道梗阻或严重肺实变时，胸骨上、下，锁骨上窝及肋间隙软组织凹陷，称为“三凹征”。
(2)吸气喘鸣(inspiratory wheeze)和呼气喘鸣(expiratory wheeze)：吸气时出现喘鸣音，同时伴吸气延长，是上呼吸道梗阻的表现。呼气时出现喘鸣音同时伴呼气延长，是下呼吸道梗阻的表现。
(3)肺部听诊：哮鸣音常于呼气相明显，提示细小支气管梗阻。不固定的中、粗湿啰音常来自小支气管的分泌物。于吸气相，特别是深吸气末，听到固定不变的细湿啰音提示肺泡内存在分泌物，常见于肺泡炎。
血气分析
反映气体交换和血液的酸碱平衡状态，为诊断和治疗提供依据。小儿血气分析正常值见表6-1。
当动脉血氧分压(Pa02)<50mmHg(6.67kPa)，动脉二氧化碳分压(PaC02)>50mmHg(6.67kPa)，动脉血氧饱和度(Sa02)<85%时为呼吸衰竭。
表6-1 小儿血液气体分析正常值
项目
新生儿
～2岁
>2岁
pH值
7.35-7.45
7.35-7.45
7.35-7.45
Pa02(kPa)
8-12
10.6-13.3
10.6-13.3
PaC02(kPa)
4.00-4.67
4.00-4.67
4.67-6.00
HC03-(mmol/L)
20-22
20-22
22-24
BE(mmol/L)
-6-+2
-6-+2
-4-+2
Sa02 (%)
90-97
95-97
96-98
肺脏影像学
胸部X线透视和摄片是最常用的检查。如今，CT、高分辨CT(HRCT)、磁共振(MRl)和数字化胸部X线摄片等技术使肺部疾病的诊断率大为提高。
支气管镜
可在直视下作活检或刷检，可视范围大，容易取材，进行细胞和组织学检查，可提高阳性率。亦可进行支气管肺泡灌洗，了解肺泡灌洗液中细胞成分、形态和生物学特征，分析各种细胞因子和炎症介质。
实验室检查
病毒感染者白细胞计数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞计数相对增高。病毒分离和血清学检查可明确病原，免疫荧光、免疫酶及分子生物学技术可做出早期诊。
细菌感染者白细胞可增高，中性粒细胞增高，在使用抗菌药物前行咽拭子培养可发现致病菌。链球菌引起者于感染2～3周后ASO滴度可增高。

急性上呼吸道感染(acute upper respiratory infection，AURl)系由各种病原引起的上呼吸道炎症，简称上感，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病。该病主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，如上呼吸道某一局部炎症特别突出，即按该炎症处命名，如急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等。急性上呼吸道感染主要用于上呼吸道局部感染定位并不确切者。
各种病毒和细菌均可引起，但90%以上为病毒，主要有鼻病毒(RV)、呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒(FluV)、副流感病毒(paraFluV)、腺病毒(ADV)等。病毒感染后可继发细菌感染，最常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌等，肺炎支原体亦不少见。
婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖和免疫特点而易患本病。营养障碍性疾病，如维生素D缺乏性佝偻病、亚临床维生素A、锌或铁缺乏症等，或护理不当，气候改变和环境不良等因素，则易发生反复上呼吸道感染或使病程迁延。
呼吸道疾病多发于干燥气候，北方发病率明显高于南方。气候干燥易引起人体机理的上火症状，从而引发呼吸道感染。
由于年龄大小、体质强弱及病变部位的不同，病情的缓急、轻重程度也不同。年长儿症状较轻，婴幼儿则较重。
一般类型
1.症状
(1)局部症状：鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适和咽痛等，多于3～4天内自然痊愈。
(2)全身症状：发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。部分患儿有食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。腹痛多为脐周阵发性疼痛，无压痛，可能为肠痉挛所致；如腹痛持续存在，多为并发急性肠系膜淋巴结炎。
婴幼儿起病急，全身症状为主，局部症状较轻。多有发热，体温可高达39～40℃，热程2～3天至1周左右，起病1～2天可因高热引起惊厥。年长儿以局部症状为主，全身症状较轻，可仅轻度发热。
2.体征 体检可见咽部充血，扁桃体肿大。有时可见下颌和颈淋巴结肿大。肺部听诊一般正常。肠道病毒感染者可见不同形态的皮疹。
特殊类型
1.疱疹性咽峡炎(herpangina) 病原体为柯萨奇A组病毒。好发于夏秋季。起病急骤，临床表现为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。体检可发现咽部充血，在咽腭弓、软腭、悬雍垂的粘膜上可见数个至十数个2～4mm大小灰白色的疱疹，周围有红晕，1～2日后破溃形成小溃疡，疱疹也可发生于口腔的其他部位。病程为1周左右。
2.咽结合膜热(pharyngo-conjunctival fever) 以发热、咽炎、结膜炎为特征。病原体为腺病毒3、7型。好发于春夏季，散发或发生小流行。临床表现为高热、咽痛、眼部刺痛，有时伴消化道症状。体检发现咽部充血、可见白色点块状分泌物，周边无红晕，易于剥离；一侧或双侧滤泡性眼结合膜炎，可伴球结合膜出血；颈及耳后淋巴结增大。病程1～2周。

夏雯静

以婴幼儿多见，可引起中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、支气管炎及肺炎等。年长儿若患A组溶血性链球菌咽峡炎可引起急性肾小球肾炎和风湿热。
鉴别诊断
根据病史、流行情况、鼻咽部发生的真正和体征，结合周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断。进行细菌培养和病菌分离，或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血凝抑制试验等，可能确定病因诊断。
1、血象 病毒性感染，白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞计数和中性粒细胞增白以及核左移现象。[2]
2、病毒和病毒抗原的测定 视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断和病毒分离鉴定，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型和进行药物敏感试验。[2]
主要与以下情况鉴别：
1.过敏性鼻炎 临床上很像“上风”所以不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，优势异常气味亦可引起发作，数分钟或1~2小时内缓解。检查：鼻黏膜苍白、水中，鼻分泌物可见嗜酸性粒细胞增多。[3]
2.急性传染病前驱症状 如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、严重急性呼吸综合征（SARS）等在患病初期也可有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以资区别。

一般治疗
病毒性上呼吸道感染者，应告诉病家该病的自限性和治疗的目的：防止交叉感染及并发症。注意休息、保持良好的周围环境、多饮水和补充大量维生素C等。
抗感染治疗
1.抗病毒药物 大多数上呼吸道感染由病毒引起，可试用三氮唑核苷(病毒唑，virazole)，10～15mg/(kg·d)，口服或静脉点滴，或2mg含服，每2小时一次，每日6次，3～5日为一疗程。亦可试用潘生丁，5mg/(kg·d)，分2～3次口服，3日为一疗程。
2.抗生素 细菌性上呼吸道感染或病毒性上呼吸道感染继发细菌感染者可选用抗生素治疗，常选用青霉素类、复方新诺明及大环内酯类抗生素。咽拭子培养阳性结果有助于指导抗菌治疗。若证实为链球菌感染，或既往有风湿热、肾炎病史者，青霉素疗程应为10～14日。
对症治疗
1.高热可口服对乙酰氨基酚或布洛芬，亦可用冷敷、温湿敷等。
2.发生高热惊厥者可予以镇静、止惊等处理。
3.咽痛可含服咽喉片。
4.中成药亦有较好的效果。
5.美国4S清肺平喘疗法。

主要靠加强体格锻炼以增强抵抗力；提倡母乳喂养；防治佝偻病及营养不良；避免去人多拥挤的公共场所。
营养调理
由于病程长，长期咳嗽、咳痰，会造成慢性呼吸道疾病患者能量消耗增加，蛋白质损耗增大；胃肠道的缺氧、瘀血又可引起食欲不振，消化不良；加之一些药物的胃肠道副反应，都可导致患者体质虚弱。营养素的摄入减少——吸收下降——消耗增加，这一恶性循环，直接带来的后果就是营养不良及免疫功能降低，疾病复发几率上升。建议制定合理的营养食谱，增加营养的摄入，可缓解并改善患者营养不良的状态。饮食原则为清淡易消化，避免辛辣刺激性食物。少食多餐、荤素夹杂，可以提高营养的吸收率。食物的选择以低脂肪、高蛋白、富含维生素的饮食为主，如瘦肉、家禽、鱼、奶、豆制品及蔬菜水果等。时令水果中，梨和甘蔗具有健脾、益肺、止咳、祛痰的功效。
食疗：萝蜜饮
材料：白萝卜（去皮）100克，蜂蜜适量。
功效：止咳化痰，清热降火，润肺清燥。
做法：将白萝卜切成小块，然后加水煮熟，加蜂蜜调味，每日1剂，连服20天。
保持空气流通
根据天气变化，要及时增减衣服，防止受凉，养成多喝水，注意个人卫生习惯，勤洗手。保持居室、办公室等场所的通风，保持空气流通，乘坐公交车，要适当开窗通风，保持空气新鲜，公共场所禁止吸烟，家庭也应避免吸烟。
加强耐寒锻炼
"春捂秋冻"是防病名言，也说明了秋天需要锻炼耐寒能力，为冬季做好准备。建议做一些帮助提高耐寒能力的耐力运动项目，如长跑、登高、骑自行车等耐力运动项目，可很好地锻炼心肺功能。锻炼要保证适宜自身的运动频率，既增加机体免疫力，又能使人保持愉快的心情。
做好保暖工作
在秋天一定要做到及时的增减衣服，尤其要做到对脖子、头部和后背的保暖工作。因为这三个地方是身体中非常容易受寒的，而且一旦受寒，就会直接从呼吸道进入喉咙，进而进入肺部，引发一系列呼吸道疾病的发生，因此秋季保暖工作一定要做到位。
远离公共场所
人群拥挤的地方，空气流通不畅，容易传染呼吸道疾病。因此，在这个呼吸道传染病流行的季节，尽量避免长时间在人群拥挤的地方逗留，减少空气传播机会。同时，避免接触高热，咳嗽，胸闷等呼吸道感染症状的患者，如发现家人有明显此类症状，请及早就医，并做好隔离措施

适宜水果
梨、枇杷、柚子等
作用：可以化痰润肺、生津止咳，有效改善咽痛、咳嗽、咳痰等症状

（1）润肺止咳二冬茶：
做法：麦门冬、天门冬各5克，洗净切碎，用开水浸泡10分钟，加进蜂蜜过量。
功效：有滋降火、润肺止咳的作用，适用于肺热燥咳痰黏、虚劳嗽证。
（2）补益润肺银耳羹：
做法：银耳10克，大枣7枚，冰糖过量。最好将银耳用水泡发切碎，大枣走核，同煮1小时，加进冰糖过量，分早晚两次整个服用。
功效：有补益润肺、养生津的作用，适用于身体健壮、干咳少痰、喉痒咽干、神疲气短等肺气虚证。如恒久服用可减量。用银耳3克，大枣3枚，煎煮要领同前，还有进步人体免疫功能、软化血管、抗朽迈、延年益寿的作用。
（3）润肺化痰秋梨粥：
做法：秋梨50克走核切碎，粳米50克，同煮成粥，加冰糖过量。
功效：有生津止渴、润肺化痰的作用，适用于咽干口渴、干咳少痰等秋季干枯伤肺证。
（4）润肺止咳海枣粥：
做法：海枣10枚，粳米50克，同煮成粥，加蜂蜜少许。
功效：有润肺止咳、生津化痰的作用，适用于咽喉干痛、咯痰不爽的慢气管炎。
（5）清心安神百合粥：
做法：百合10克，粳米50克，同煮成粥，加白糖过量。
功效：有养润肺、清心安神的作用，适用于肺热久咳、体虚劳嗽等证。
（6）生津养胃玉竹粥：
做法：玉竹10克，粳米50克，同煮成粥，加蜂蜜过量。
功效：有滋润肺、生津养胃的作用，这种粥非常适用于燥咳痰黏、咽干喉痒、食欲不振等肺胃虚证。
（7）益肺化痰杏仁豆腐：
做法：杏仁5克，豆腐50克，将杏仁用滚水浸泡数分钟，走皮，再加水200毫升与杏仁同磨成杏仁浆，煮沸非常钟后放进豆腐，再煮沸后加进冰糖过量。
功效：有益肺化痰、止咳平喘的作用，适用于种种咳嗽气喘证。
（8）益气止咳燕窝羹：
做法：燕窝3克，冰糖10克，将燕窝用温水泡软洗净后，加进冰糖，放进碗中，蒸气30分钟。
功效：有养润肺、益气止咳的作用，适用于身体健壮的咳嗽气喘者。