救命钱成获利摇钱树 医保骗保案花样不断翻新

夏雯静

原本是救命钱的医保竟成为一些人非法获利的摇钱树。朝阳区人力社保局昨日召开媒体通报会，在过去一年中，朝阳区查出251件医保骗保案，平均每不到两天就立案一件。

尀为北京市人口大区和经济大区的朝阳区，去年初成立了全市首家打击医疗骗保的专业执法队伍——朝阳区医保监察大队。朝阳区人力社保局副局长谷雨介绍说，截至目前，共对辖区内医疗骗保案件立案251件，开出罚单8张，共追回医保基金11.16万元，罚款42.87万元。在251件案件中，个人涉嫌骗保242件，占全部案件的96%。据介绍，大部分骗保案件均发生在朝阳区一级定点医疗机构和营利性定点医疗机构，二级以上定点医疗机构的医疗骗保行为较少。

渀医保监察大队分析，医疗骗保花样不断翻新，手法更趋于隐秘性。定点医疗机构的主要手法有“项目替换”、“挂床住院”、“外包科室”等；参保人员个人骗保方面，手法主要是出借社保卡、跨院重复开药等，跨院重复开药又主要包括开药自用、用自己的社保卡为亲戚朋友开药和倒卖医保药品等几种常见形式。

朝阳区人力社保局昨日还宣布，在全市率先建立区域性医保监督举报奖励长效机制，发布举报电话64678220，欢迎市民对朝阳区医疗保险定点医疗机构和零售药店及其医务工作者、参保人员进行监督，并对其违法违规行为进行实名举报。对查实的举报案件，将对举报人给予最高不超过5000元的奖励。

■案例
瘀妕烤瓷改名目
按5倍高限处罚

在251件医保骗保案中，涉案金额最高的是某二级医院口腔科骗保案件。2012年，北京某机场医院口腔科医师李某将35名患者所做的镶牙、烤瓷冠等医保范围外门诊项目分解、替换成牙周炎、牙髓炎等医保范围治疗项目，骗取医保基金支出，造成损失5.5万元。掌握充分证据后，医保监察大队责令该医院退回所得违法款项，并按照医保基金损失5倍的高限，依法对其作出27.5万元的行政处罚，同时暂停李某的医保医师资格。

社保卡借亲属
被处2倍罚款

参保人员常某经常将社保卡借给亲属使用，共骗取医疗保险基金10105.81元，被责令退还，并被处以骗保数量2倍，即20211.62元的行政处罚。

[导读]：如今，大多数人都拥有自己的社保卡，但是诸如多人合用一张卡凑报销额度、骗取医保药品倒卖套现等却屡禁不止。有专家提出，建立严格的监管机制，是解决目前医院药房腐败问题和杜绝滥用社保卡啃噬医保救命钱的的当务之急。
　　昨日，卫生部新闻发言人邓海华在卫生部例行发布会上明确表示，将在“十二五”期间全面改革医院收费方式，在推行医疗保障“一卡通”的基础上，逐步实现医保费用实时结算、异地结算。此前北京市也明确表示，明年起将在现有门诊实时报销的基础上，扩展住院实时报销，进而推广交通、养老等多方面的服务功能。
　　然而，在国家步步推行社保卡的同时，记者调查发现，滥用社保卡的现象日益严重，本是惠民、便民的社保卡，却被有些人当成骗保、套现的工具。专家指出，监管漏洞使作为“救命钱”的医保基金被侵蚀，“以药养医”的制度也让部分医院任由违法行为发生，如果不加以监管，未来可能危及到这有限的“救命钱”。
　　多人合用一张卡凑报销额度
　　上周日，张女士跟往常一样来到东城区的一家医保定点中医特色医院进行针灸治疗，但与其他患者不同，她并没有在前台挂号，而是直接来到针灸科室，接受针灸、烤电和拔罐治疗。
　　“我用的是表妹的卡，表妹在早上就帮我挂了号，跟医生说好，我直接来治疗就行。”记者看到，张女士就诊时，只向医生报了表妹的名字，就能接受治疗。
　　“这里的医生基本上都知道我用的是家人的社保卡，要不是碰到今天是个‘新手’，根本就不会问我与这个卡主人之间的关系。”张女士告诉记者，她的表妹体弱多病，是个“药罐子”，虽然也是在职职工，但今年2月份的时候，就诊费用就已经达到了1800元的在职职工报销起付线，随后的治疗每次只需负担诊疗费用的20%。
　　“我扎针灸一次只花20多元，今年到现在才扎了五次，平时身体又好，正常就医的费用达不到在职职工报销起付线。”为此，即便是自己拥有社保卡，张女士依然选择用表妹的社保卡就医。张女士给记者算了一笔账，如果使用自己的社保卡，因为没有达到1800元的报销起付线，每次需要全额自付100多元的诊疗费，如果使用表妹的社保卡，则只需付20多元的费用，“非常划算”。
　　根据北京市的相关规定，目前北京对使用社保卡的在职职工实行1800元的门诊实时报销起付线，退休人员起付线为1300元。而许多平时不常生病的人群通常达不到这个报销起付线，就打起了共用一张社保卡的主意，经常出现子女使用父母的社保卡就诊配药等，或一家人合用支付比例最高的社保卡。给张女士看病的医生坦言，对于医院来说社保付钱和个人付钱都是一样的，由于监管部门对这方面的监管并没有严格执行，大多数医院都“睁一只眼闭一只眼”。

　骗取医保药品倒卖套现
　　昨日早上9时，朝阳区劲松医院门口的便道上，蹲坐着一名中年男子。他旁边一个白底黑字的“收药”牌子并不显眼，然而这很有可能是社保卡套现的标识。10分钟后，一名老年妇女手持两盒专治糖尿病的拜糖平和一张收费单来到中年男子面前，“你看看，刚从医院开出来的，可不是假药”。中年男子快速接过两盒药，以50元成交。整个交易过程不到5分钟。
　　根据北京市的相关规定，使用社保卡开取慢性病药物最多一次可以开1个月的用药量。北京朝阳区劲松医院的张院长告诉记者，由于社保中心明确规定，一旦发现医院有超范围开药的情况，将拒绝支付医院为患者垫付诊疗费的部分；许多医院内部也有明确规定，医生给患者超额开药之后被社保中心拒付的费用，将由开药医生自行负担，因此目前医生只给急诊病人开3天的药量，慢性病最多只开7天的药量，特殊情况可以多开点。“但各家医院之间的系统没有联网，换句话说，患者今天在我们医院开两盒拜糖平，明天去协和开，医院根本查不出来。”张院长坦言，正是因为这个漏洞，不少患者趁机大肆滥开药品进行倒卖。
　　记者在调查中发现，不但是患者倒卖，在部分社区医院，如果患者已经痊愈或者病情好转并不需要服药的情况下前来就诊，也能顺利从医院开出药品，有些患者开出药之后，直接卖给医院门外等待收药的不法人员。同时，一些三级甲等医院由于能开出非常用药品的机会比社区医院多，这类医院门口也成为很多收药人经常光顾的地方。
　　一个曾经参与过倒卖药品的知情人士给记者算了笔账，以拜糖平为例，患者在医院开出来的药每盒标价大约为50元，如果使用社保卡，在职职工只需要自己负担5-10元，从医院开出来再以25元的价格卖给收药人，平均每盒能赚15-20元，药品收上来之后，收药人再以每盒35-40元不等的价格卖给一些小诊所和城乡接合地区的小型民营医院，用于供给那些没有社保卡的患者。
　　与药房勾结开非社保药品
　　“如果你跟医院药房的人相熟，就可以用社保卡开出家里其他人需要的非社保支付药。”北京某二级医院的内部知情人士告诉记者，目前很多医院都对医生随意乱开药管理较严格，很难像过去那样，患者明明没病，却能开出治疗某种疾病的药，但患有慢性病的患者就诊之后，很少有医生能仔细检查出患者所患的慢性病是痊愈了还是痊愈了多少，即使痊愈了，如果患者不说，也能轻松开出药来，只要取药的时候跟药房的人打个招呼，就能换成同样价格的其他药品，一般中草药换成其他药品的较多。

该知情人士称，因为中草药的规格、品相相差很多，因此医院对中草药的药房监管十分无力，这就给部分中药药房负责人的违规提供了可乘之机。“比如治疗高血压可能给患者开具总价为100元的中草药，可是如果认识药房的人，就可以拿着处方单，从药房换出价值相同的其他药品，从表面上看医院并不亏，量小也很难被察觉，但药房负责人就能从中收取好处。”
　　有专家提出，医院药房一直是医疗领域中腐败频出的地方，建立严格的监管机制，是解决目前医院药房腐败问题的当务之急。
　　专家看法：推广以户为单位的参保制度
　　“现在老百姓心里有一个顽疾，‘一人参保，全家受益’，这在短期之内很难根除，倒不如因势利导，尝试以户为单位的参保制度，这样可以避免许多人滥用一张社保卡的现象，也可以最大范围维护患者的权益。”曾参与医改政策制定的北京大学法学院教授孙东东告诉记者，在我国部分地区，已经开展了“以户为单位参保”的医保形式，即一个家庭户中除了离退休干部和已参加城镇职工基本医疗保险以外的其他人员须全部纳入居民医保。同时，如果全家人中有一人没有参保，全家都不能享受医保政策。
　　此外，曾力推社保卡就医实时结算的北京市政协委员、东方友谊食品配送公司总工程师唐俊杰告诉记者，在其调研的过程中发现，一个患者如果在朝阳医院开取一定时间段的拜糖平，第二天再到协和医院开取，后者的实时报销社保卡并不予以承担。“社保系统没有给医院联网却要惩罚医院，这方面确有不妥，既然社保卡可以做到自动识别对后一家开药的医院进行不予报销，那么医院全面联网也就拥有技术基础。”她建议，应将所有医院的药品和诊疗系统联网，医生通过查询患者开药记录避免出现过度开药倒药的情况。
　　治理社保卡乱象如果仅靠各个环节加强监管，显然还是不够的。北京大学社会学系教授夏学銮建议，未来使用社保卡可以模仿银行之间建立的诚信监控机制，社保卡使用者一旦出现骗保、套现等行为，将自动被列入诚信不良记录中，并且形成联网信息化，一些人有了诚信污点记录，未来报销难度增大，有可能被“禁保”。
　　夏学銮认为，滥用社保卡现象也反映了我国医保制度不完善、部分人群就医负担较大、医药不分开等问题，虽然近几年我国社会保障体系建设日益加强，但整体保障水平仍然不高却是不争的事实。因此，完善社会保障制度，让每个人都看得起病，在立法和监管上还有很长一段路要走