注意]超出常人8倍的脾脏切除，手术摘除的脸盆大的脾脏

夏雯静

45岁的李先生患有病毒性肝炎已经15年，平时也没有当回事。最近半年，时常出现乏力、头晕、周身不适等症状，三个月前，间歇性出现黑便，近一个月，开始呕血，一次呕血量达到了一矿泉水瓶，并伴有左侧腹部巨大包块症状。
2013年7月20日，患者来到哈医大二院普外科七病房就诊，经胃镜检查发现患者食管四壁及胃底部有多发静脉曲张，呈条索状，直径约1.5cm；查腹部彩超发现患者脾脏长径达到31厘米，脾脏下缘达到脐部，而正常人的脾脏长径仅为10厘米，仅相当于正常人的拳头大小。普外科七病房孙铁为教授决定对其施行脾切除、贲门周围血管离断术。
治疗门静脉高压症引起的上消化道出血的最有效的治疗手段是施行脾切除、胃部贲门周围血管离断术，相对于其它术式手术死亡率低，对肝功能打击小，术后脑病发生率低。
门静脉高压症是指门静脉系统血流受阻、血流瘀滞和压力增高的一种病理状态。临床上常表现有脾脏肿大和脾功能亢进、白细胞及血小板减少、食管和胃底静脉曲张、呕血、黑便及腹水等症状。曲张静脉破裂出血是门静脉高压症最严重和最难处理的并发症，肝硬化、门静脉高压症患者一旦出现食管胃底曲张静脉大出血，死亡率可高达50%。脾切除、贲门周围血管离断术是治疗门静脉高压症出血的最有效手段。

门脉高压症患者肝功能差，肝脏合成凝血因子功能下降，同时血小板减少，门静脉压力较高，且曲张静脉管壁较薄，术中术后极易发生腹腔内大出血。手术需切除脾脏后，还要彻底结扎切断胃底贲门周围的诸多血管，如短动静脉、胃后静脉，结扎切断胃冠状动脉向胃小弯近侧、贲门及腹腔段食管6-8cm进出肌层的所有分支，包括食管支、高位食管支及异位高位食管支。

断流及术中止血是否彻底，是手术的难点之一。它的成功直接关系着患者术后是否再出血，而这一点与外科医生的手术技巧和大量的手术经验积累密不可分。据介绍，一般手术后三日患者血小板水平可达正常，两周左右可拆线出院，住院期间还需监测患者血红蛋白、血小板、血浆白蛋白水平是否正常，出院后定期复查肝功，应入内科正规治疗肝硬化。

9：10，记者来到医大二院外科楼二楼手术区。按照院方手术规定，全身更换了无菌手术服，带上口罩和手术帽。跟随孙铁为教授走进当天的22手术室。先到的麻醉医生和护士已经在现场准备就绪。此时，患者已被全身麻醉，口中插着呼吸器，处在深度“睡眠”状态。孙教授与三位助手开始对患者手术部位进行细致地消毒。
9：15，手术开始。只见孙铁为教授右手持手术刀熟练地在患者左侧肋弓下切开20多厘米的刀口，随后，护士递来电刀。孙教授用电刀依次切开皮下组织、腹肌，打开腹腔。暗红色的巨大脾脏显露出来。通过目测，患者的脾脏至少比正常大七八倍，已经占据腹腔大部分空间。随时都有门静脉大出血的可能。

9：35，孙教授对脾脏实施切除，他熟练地用电刀剥离脾脏周围的韧带组织，由于脾脏太大，必须从多个方向和部位一点点的下刀，不能有一丝失误。时间一分一秒的过去，脾脏被游离出来，出血非常少。孙教授是用“血管闭合器”,游离切断脾周围韧带。这是一种新式手术电刀，可通过双极电极热能，将直径7毫米以下的血管管壁胶原和弹性蛋白变性，令血管壁融合产生永久闭合。

9：53，孙教授接过护士递来的三把止血钳，开始钳夹脾蒂，脾蒂近端被两把止血钳夹住，远端用一把止血钳夹住。孙教授告诉护士准备手术盆，果断地切断脾蒂，脾脏被离出腹腔。接着迅速地将留下脾蒂结扎，一旁的助手用手术吸收器将血水吸走。巨大的脾脏格外醒目，高出了手术盆的上沿。孙教授没有丝毫地放松，开始对患者胃底部贲门的血管进行离断术，特别精细地剥离出血管，用手术线结扎后切断。按手术程序，将所有血管处置完毕。孙教授与助手仔细地探查腹腔，最终确认没有出血点后，开始缝合关腹。时间又过去了27分钟。患者多有病毒性肝炎或长期酗酒史，大多面容憔悴，肢体消瘦，有时皮肤可稍呈黄疸，约半数患者存在腹水，80%-100%的门静脉高压症患者具有不同程度的脾肿大，少数巨脾患者脾脏下内侧缘可达脐部。

约35-50%的患者在以往或入院时有呕血或黑便病史，是因食管下段及胃底的曲张静脉所致