肝肾阴虚变量聚类及主要变量

我是夏雯静

【摘要】目的：研究原发性肝癌中医证型临床分布特征，确定各证型的必备变量，以建立原发性肝癌的中医辨证标准。方法：采用描述流行病学方法，分析原发性肝癌中医证型分布特征；以参考标准为假设，采用逐层聚类和因子分析的方法验证原发性肝癌中医基本证型及各证型的基本必备变量。结果：原发性肝癌临床分期Ⅰ期中中医辨证单证占78.1%，两证相兼占18.8％，三证相合占3.1％；Ⅱ期中医辨证单证占53.5％，两证相兼占44.4％，三证相合占2.1％；Ⅲ期中医辨证单证占40.5％，两证相兼占48.8％，三证相合占10.7％。结论：原发性肝癌的基本证型为肝郁气滞、肝血瘀阻、脾气虚、肝胆湿热、肝肾阴虚，各证型的必备变量为与证型关系密切的主要变量。

【关键词】原发性肝癌中医证型分布辨证标准聚类因子分析主要变量

原发性肝癌是消化系统常见的恶性肿瘤，因起病隐匿而进展迅速，生存期短，严重危害人类健康。中医在原发性肝癌的辨证治疗方面积累了一些经验，但由于临床辨证缺乏统一的标准，可重复性差，影响中医药的发展和推广。为使原发性肝癌证候建立在严谨科学的基础上，我们通过临床流行病学调查方法和数理统计学方法，为原发性肝癌中医证候标准建立提供了依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

2003年10月～2005年10月期间，从太原市4家综合性医院共收集340例已确诊为原发性肝癌的患者。其中男270例，女70例；最大78岁，最小27岁，平均年龄53.3岁；临床分期Ⅰ期32例，Ⅱ期187例，Ⅲ期121例；重复调查病证符合率为89.2%，中医辨证符合率为82.6%。所有患者均符合全国抗癌协会专业委员会2001年制定的原发性肝癌临床诊断与分期标准，并除外肝昏迷、大出血、休克等意识不清患者诊断。

1.2调查方法

对具有中医学基础理论的调查员进行统一培训，采用统一的调查表对研究对象进行面对面调查。调查表内容包括研究对象一般情况，临床分期，原发性肝癌所涉及的中医症状和体征的相关变量，剔除操作性差、主观性强的症状和体征外，共涉及72个变量。其中中医症状53个，即耳鸣健忘、膝软、腰酸、口咽干燥、头晕目眩、鼓胀、浮肿、腹胀、形体消瘦、面色萎黄、大便不调、口淡不渴、口腻不欲饮、五心烦热、颧红、身热、高热、潮热、烦渴、盗汗、失眠多梦、腹壁青筋、肌肤甲错、小便黄赤、身目俱黄、神疲乏力、自汗、气短懒言、小便短少、肢体倦怠、大便溏薄、恶心呕吐、嗳气、情志抑郁、脘腹胀满、食少、纳呆、喜叹息、头身困重、胸胁腹胀、刺痛固定、胀痛、口唇紫暗、爪甲紫暗、面颈缕丝、灼痛、口苦、心烦、烦燥易怒、大便干结、吐衄便血、面色黧黑、食后腹胀；舌脉19个，即舌苔薄白、舌苔薄腻、舌苔薄黄、舌苔厚腻、舌苔黄腻、齿痕胖舌、舌苔少或无、暗瘀斑舌、舌底静脉曲张、舌红绛、舌质淡、脉弦、脉滑、脉涩、脉数、脉濡、脉细、脉沉、脉弱。调查过程中抽取10%病例由中医师进行重复调查，收集病例两次的符合情况。中医辨证方法参考王永炎主编的第5版《中医内科学》。

1.3统计方法

将变量输入SPSS11.0建立数据库，用频数分布描述证型和临床分期的关系，用聚类分析法确定原发性肝癌中医基本证型的类别，用因子分析法确定各证型的主成分。中医证型用Z1、Z2、Z3、Z4、Z5……等表示，每个证型所有的症状和体征指标用变量X表示。应用逐步聚类分析法确定变量，再用因子分析法确定主要变量，将其余的变量再进行聚类分析依次确定各证型的主要变量。

2、结果

2.1原发性肝癌中医证型分布统计

单证所占比例为50.9%，分别为肝郁气滞16例（4.5%），肝血瘀阻53例（15.1%），脾气虚74例（21.0%），肝胆湿热29例（8.2%），肝肾阴虚2例（0.6%）。两证相兼占43.5%，分别为肝郁气滞兼肝血瘀阻15例（4.3%），肝郁气滞兼脾气虚10例（2.8%），肝郁气滞兼肝胆湿热2例（0.6%），肝血瘀阻兼脾气虚60例（17.0%），肝血瘀阻兼肝胆湿热10例（2.8%），肝血瘀阻兼肝肾阴虚5例（1.4%），脾气虚兼肝胆湿热20例（5.7%），脾气虚兼肝肾阴虚18例（5.1%），肝胆湿热兼肝肾阴虚9例（2.6%）。三证相合占5.6%，分别为肝郁气滞、肝血瘀阻兼脾气虚2例（0.6%），肝血瘀阻、脾气虚兼肝胆湿热6例（1.7%），肝血瘀阻、脾气虚兼肝肾阴虚2例（0.6%），脾气虚、肝胆湿热兼肝肾阴虚8例（2.3%）。

2.2临床分期与证型的关系

原发性肝癌临床分期Ⅰ期32例中医辨证单证25例，占78.1%；两证相兼6例，占18.8％；三证相合1例，占3.1％。Ⅱ期187例中医辨证单证100例，占53.5％；两证相兼82例，占43.9％；三证相合5例，占2.7％。Ⅲ期121例中医辨证单证49例，占40.5％；两证相兼59例，占48.8％；三证相合13例，占10.7％。

2.3肝肾阴虚变量聚类及主要变量

用逐层聚类分析的方法第1次获得44个相关或相似程度高的变量，结合中医辨证理论进行分析，确定14个变量与肝肾阴虚有关。14个变量为：腰酸、膝软、盗汗、头晕目弦、心烦、失眠多梦、舌质红绛、脉细、口干咽燥、颧红、耳鸣健忘、脉弦、脉数、潮热。我们将这一类定为肝肾阴虚类，用Z1类表示。应用factor分析确定主成分，Z1＝0.641X1+0.651X2+0.646X3+0.655X4+0.687X5+0.761X6+0.736X7+0.620X8（X1为腰酸，X2为膝软，X3为耳鸣健忘，X4为五心烦热，X5为脉弦，X6为舌红绛，X7为脉数，X8为脉细），将上述8个变量定为必备变量。

2.4脾气虚变量聚类及主要变量

用逐层聚类分析的方法将第1次确定的变量除去，将其余变量再进行聚类，获得27个相关或相似程度高的变量，结合中医理论确定17个变量与脾气虚有关，我们将这一类定为脾气虚类，用Z2类表示：脉沉、脉弱、腹胀、食少、鼓胀、大便溏薄，小便短少，肢体倦怠、形体消瘦、恶心呕吐、浮肿、口黏不欲饮、口淡不渴、面色萎黄、舌苔黄腻、脉濡、精神疲乏。应用factor分析确定主成分，Z2＝0.727X1+0.728X2+0.711X3+0.586X4+0.504X5+0.558X6+0.533X7+0.552X8+0.643X9（X1为脉沉，X2为脉弱，X3为鼓胀，X4为浮肿，X5为口淡不渴，X6为口黏不欲饮，X7为肢体倦怠，X8为小便短少，X9为腹胀），将上述9个变量定为必备变量。

2.5肝胆湿热变量聚类及主要变量

用逐层聚类分析的方法将第2次确定的变量除去，将其余变量再进行聚类，获得11个相关或相似程度高的变量，结合中医理论确定11个变量与肝胆湿热有关，我们将这一类定为肝胆湿热类，用Z3类表示：小便黄赤、身目俱黄、口苦、口干咽燥、烦渴、大便干结、烦躁易怒、恶心呕吐、纳呆、脘腹胀满、灼痛。应用factor分析确定主成分，Z3＝0.601X1+0.720X2+0.717X3+0.683X4+0.593X5+0.591X6+0.571X7+0.539X8（X1为口干咽燥，X2为小便黄赤，X3为身目俱黄，X4为口苦，X5为脘腹胀满，X6为恶心呕吐，X7为纳呆，X8为烦渴），将上述8个变量定为必备变量。

2.6肝血瘀阻变量聚类及主要变量

用逐层聚类分析的方法将第3次确定的变量除去，将其余变量再进行聚类，获得14个相关或相似程度高的变量，结合中医理论确定14个变量与肝血瘀阻有关，我们将这一类定为肝血瘀阻类，用Z4类表示：腹壁青筋暴露、舌苔薄黄、舌苔少或无苔、爪甲紫暗、口唇紫暗、面颈部红丝如缕、面色黧黑、胁下癥块、疼痛固定如针刺、形体消瘦、肌肤甲错、脉濡、舌紫暗有瘀斑、舌底静脉曲张。应用factor分析确定主成分，Z4＝0.420X1+0.445X2+0.675X3+0.599X4+0.626X5+0.584X6+0.639X7+0.528X8+0.642X9（X1为腹壁青筋暴露，X2为口唇紫暗，X3为爪甲紫暗，X4为面颈部红丝如缕，X5肌肤甲错，X6为形体消瘦，X7为舌质紫暗有瘀斑，X8为舌苔少或无苔，X9为舌苔薄黄），将上述9个变量定为必备变量。

2.7肝郁气滞变量聚类及主要变量

用逐层聚类分析的方法将第4次确定的变量除去，将其余变量再进行聚类，获得10个相关或相似程度高的变量，结合中医理论确定10个变量与肝郁气滞有关，我们将这一类定为肝郁气滞类，用Z5类表示：情志抑郁、头身困重、食少、烦躁易怒、舌苔薄白，胸胁乳房及少腹胀满，大便干结、大便不调、舌质淡，嗳气。应用factor分析确定主成分，Z50.576X1+0.534X2+0.576X3+0.628X4+0.572X5+0.578X6+0.625X7+0.784X8+0.613X9（X1为烦躁易怒，X2为大便干结，X3为胸胁乳房少腹胀满，X4为情志抑郁，X5为食少，X6为嗳气，X7为头身困重，X8为大便不调，X9为舌质淡），将上述9个变量定为必备变量。原发性肝癌中医证型聚类分为5类。

3、讨论

随着临床医学的发展，在现代医学诊治疾病的基础上研究中医辨证显得越来越重要，这既是中西医结合临床工作的需要，也是推动中医诊断和治疗学发展的需要。通过对原发性肝癌中医辨证临床调查发现，中医辨证证型分布有一定的规律，以单证占46.7％、两证相兼占46.4％、三证相合占6.9％为基本分布特征。随着病情的发展，临床分期的不同，证型发生演变，单证逐渐减少，两证相兼和三证相合逐渐增多，病机的变化由单纯的实证、虚证向虚实夹杂证转化，中晚期肝癌以肝气郁滞、血瘀、湿热毒盛以及肝脾肾亏虚为重。证型作为疾病本质的反映，随着病情的发展也发生变化，说明证型可以作为临床诊断的方式。由于原发性肝癌中医病机复杂，中医辨证标准难以统一，尤其中晚期肝癌患者，虚实错杂，辨证更为困难。因此规范中医辨证标准已成为原发性肝癌中医治疗的首要问题。对原发性肝癌的基本证型及证型的基本变量研究是目前肝癌中医临床研究的热点。侯风刚［1~4］建立肝癌的中医辨证标准，归纳证型的必备变量，将频数低于50%的变量舍去。这样当频数小但有一定意义的值出现时，就会由于没有达到诊断阈值,而无法确诊证型，使临床症状出现而无法实施辨证标准。我们通过聚类分析的方法将相似的变量归为一类，由此建立的证型变量有一定的数理学基础，同时进行主成分分析将与证型关系密切的变量作为证型的主要变量。我们证实原发性肝癌中医基本证型为肝郁气滞、肝血瘀阻、脾气虚、肝胆湿热、肝肾阴虚5型，并确定各证型的基本必备变量，为原发性肝癌中医证型标准的建立提供依据。