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彭坚:慢性病的中医防治(转载) (2017-11-06 09:35:23)

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发表于 2017-12-18 14:31:11 | 显示全部楼层 |阅读模式
到了21世纪,人类已经进入到慢病时代,所面临的主要疾病,不再是急性传染病、感染性疾病等,而是是各种慢性病,如心血管病、糖尿病、癌症、慢性阻塞性呼吸道疾病、肝病、肾病、神经系统疾病、骨关节病等。大家可能对2003年发生的SARS病,还记忆犹新,但那次全世界病死人数只有919人,中国仅349人,前几年发生的甲流,全世界仅仅死亡10000多人。据去年世界银行和中国卫生部的调查结果:中国近三年平均年死亡人数1030万人,其中800万人死于慢病,中国的医疗卫生资源百分之六十四用于慢病的治疗。这是一个庞大的数字,世界各国的情况差不多。
尽管在当前,埃博拉病来势汹汹,全球高度警惕,正在全面迎战,但是作为医生,每个人都知道,我们日常要对付的,主要还是慢性病。各种常见的慢性病,长期折磨着患者,高踞人类疾病谱和病死率、致残率的前几位,占用了公共卫生的大部分资源。慢性病的增多,与人类进入老年社会、环境受到污染、患者生活方式不良等关系密切。20世纪曾经发挥了强大威力的抗生素、激素,在对付这些慢性病时,已显力不从心。所有慢病的形成,都有一个较长的过程,大多数原因不明;慢病在由量变到质变的阶段,患者往往有痛苦和不适,但用仪器检测,得不到阳性指征,找不到形态学改变,缺乏手术指征;而一旦疾病最后形成,不仅治疗成本高,效果也不佳。作为以外科手术见长,以对抗治疗、靶向用药、消除病灶、快速取效为特点的现代医学,对于多数慢病,包括功能性疾病、亚健康状态、老年性疾病等,往往缺乏有效的治疗方法,药物的副作用大;而以调节平衡、扶正祛邪为主要治疗思想,以中草药、食疗、针灸、按摩和各种外治为主要手段,把养生和治病相互结合的传统中医药,则非常适合于慢病的规律。21世纪医学的特点,是以人为本,以健康为中心,这恰恰是中医学长期所具有的优势。因此,早就有人预言:21世纪将属于中医,中医药将大有作为!
笔者在《我是铁杆中医》一书中,以40万字的篇幅,介绍了我对慢性疼痛、慢性炎症、病毒性疾病、增生性疾病、恶性肿瘤、妇科内分泌失调及功能性疾病、老年性疾病等7大类30多种慢性疾病的治疗经验和心得体会。由于时间有限,我仅选择了其中的9种病,每种病介绍一、两首经验方,附上一、两个病案,予以简单的解析和讨论。浅陋之处,敬请同行批评指正。
一、颈椎病
颈椎病是一种典型的生活方式不良所导致的疾病。长时间玩计算机、打麻将、伏案工作,缺少运动,不懂得适时地放松肩颈,都可能罹患此病。因此,从十几岁的小孩到中年人、老年人,普遍存在这种病。颈椎病一般表现为颈项、肩部肌肉的酸胀疼痛、拘急不舒,称作颈型颈椎病,往往处在初期阶段,不一定发生了器质性的改变;当颈椎的生理曲线变直、椎体松动、椎间盘因磨损而突出,或者骨刺压迫了一侧手臂的神经时,引起患侧手臂的疼痛、麻木,特别是指端反应强烈,称作神经根型颈椎病;压迫了颈椎动脉时,引起一侧的头痛、头晕、视力下降,称作椎动脉型颈椎病;压迫了交感神经时,出现心慌、失眠、胸闷、咽喉堵塞不适等症状,称作交感神经型颈椎病;椎管狭窄,或者骨刺压迫了脊髓时,可以引起远程肢体的肌肉萎缩,称作脊髓型颈椎病。因为情况复杂,可以呈现出各种症状,西医总称为颈椎病综合征,而以颈型、神经根型、椎动脉型三种为多见,且经常兼见。西医治疗非常棘手,既无有效的药物可服,牵引也难以解决根本问题,手术效果也不理想。
我在临床治疗颈椎病,最常用的处方是两首《伤寒论》中的对方:属于寒证的,用葛根汤加减;属于热证的,用葛根芩连汤加减。
案例1葛根汤加减
刘某,男,42岁,2012年8月15日就诊。患者颈椎疼痛多年,检查有颈椎骨质增生,压迫神经根,现颈部酸胀疼痛,僵硬,手麻,抬举不便,夜晚尤剧,形寒,怕冷,舌淡,苔厚腻,脉弦,血压不高。
处方:葛根60g,桂枝10g,白芍15g,炙甘草10g,生姜10g,红枣10g,麻黄10g,苍术10g,附子5g,黄芪50g,白芥子10g,羌活10g,秦艽10g,鹿衔草30g,豨莶草30g,鸡血藤30g七剂
二诊:服上方后,症状大为缓解,加鹿角霜、穿山甲、蜂房为丸长服。一剂药丸服完后,多年未发作。
心得体会:
本案颈椎局部酸胀、僵硬,属于颈型;手麻、抬举不便,神经根受压,属于神经根型。加之血压不高,适合于用葛根汤温通,原方加羌活、秦艽祛风,白芥子化痰,鸡血藤活血,豨莶草、鹿衔草通络。后3味药加入,治疗手臂麻木特别有效。如果手臂疼痛剧烈,还可以加蜈蚣、全蝎等止痛。倘若颈椎病日久,已经发生器质性改变,则必须在煎剂取得效果后,做成丸剂缓图。本方加鹿角霜、穿山甲、露蜂房,意在软坚散结,消融骨刺,有一定作用。
从我的临床经验来看,葛根汤是为“太阳病,项背强几几”而设,用于治疗颈椎病感受风寒而发作,颈肩疼痛拘急不舒,是完全对证的。但颈椎病的基础,除了感受风寒之外,更是内有虚寒,兼夹湿气。这个湿,既是因寒而生的内湿,又是因时令而致的外湿。因此,我于原方中加少量附片、黄芪温阳气,加苍术去内湿,加羌活、秦艽、威灵仙去外湿,则更加与病机相符。如果头痛加川芎15g、白芷10g;头晕加天麻30g、法夏15g;手臂疼痛,加姜黄10g;心慌怔忡,去麻黄,加红参10g、麦冬10g、枣仁30g,即取炙甘草汤之意;咽中不适,似乎有痰梗塞,加白芥子10g,、石菖蒲10g,、诃子10g。
案例2葛根芩连汤加减
尚某,36岁,2011年5月17日初诊。患者头颈肩部酸胀,头晕昏痛,咽喉不适,心慌失眠,大便偏干,口苦,容易上火,舌瘦而暗红,有薄黄苔,脉细滑。
处方:葛根80g,黄芩10g,甘草10g,黄连8g,白芍30g,木瓜30g,天麻15g,石斛10g,枣仁30g,炙远志10g,茯神30g,香附子15g,合欢花10g七剂
上方服后,症状消失。嘱咐再出现这种情况,仍然可以服用原方。
心得体会:
本案代表了颈椎病的3种类型。从头颈部酸胀疼痛这一症状来看,可以确定为颈型颈椎病;头晕昏痛,是椎动脉受压,导致头部供血不足所致,属于椎动脉型;咽喉不适,心慌失眠,是压迫了交感神经,属于交感神经型。这一类颈椎病,往往表现为热证,适合于用葛根黄芩黄连汤加减。其中,香附子、茯神、合欢花,调气安神,与远志、枣仁相配,有很好的治疗心慌、失眠的作用。特别是合欢花,既可以安神,又可以利咽喉,与石斛相配,能够起到滋阴降火的作用。
虽然在《伤寒论》中,没有提到葛根芩连汤可以治疗颈椎病,但我在临床,重用葛根以之治疗属于热证的颈椎病,疗效显著。如果颈部酸胀难忍,加苍术10g、黄柏10g,即合二妙散;背痛,加枣皮30g;肌肉酸痛挛急,加木瓜30g、苡米50g;咽中不爽有痰,加玄参15g、浙贝10g;视力明显下降,加蔓荆子10g、车前子15g、楮实子15g。
颈椎病在很长一段时间内并不呈直线发展状态,往往症状严重一段时间,经过治疗,又平稳一段时间;因为劳累、气候变化等原因,又引起复发,直至出现严重的器质性改变。有的通过拍片,检查结果很严重,但本人感觉尚好;有的检查结果问题不大,本人却反应强烈。这除了个体的敏感程度不同之外,与骨刺的生长方向是否压迫了神经、血管、脊髓,有很大的关系。鉴于颈椎病的这个特点,我不主张长期服药,可以经常进行理疗、针灸、按摩等,更重要的是,要劝导患者自觉改变不良的生活习惯,坚持做颈椎操和其他体育锻炼,才能够防治本病的发展。
此外,我在临床发现:许多与脑部血液循环障碍有关的病,如多发性脑梗死、脑萎缩、早期老年性痴呆,可能与颈椎病颈动脉长期受压迫导致脑部供血供氧不足有关,这类患者从颈椎病着手治疗,可能是一条新的途径。医学界对于这一点,还很少有人注意到,我曾经用葛根制剂治疗若干例多发性脑梗死,都有比较满意的疗效。
二、腰椎病
慢性腰腿疼痛,常见于中老年人和体质较虚弱之人,如果没有伴随腿胫的浮肿,尿检没有异常,多为中老年骨骼系统的退行性病变。开始发生时,只是一般的腰肌劳损,很难查出骨质的病变。以腰部酸软、酸胀,不能任力,喜欢坐卧,喜温喜按,久立行走加剧,天气变化时不适为主。年深日久,则可能查出有骨质增生、椎间盘突出或膨出等器质性改变。疼痛也由局限于腰,延伸到腿部,引起一侧腿部的酸胀疼痛,这时由于椎体容易松动,患者在受寒、扭腰、动作不慎的情况下,可突然出现剧烈腰痛的症状,即闪挫疼痛,俗话叫“闪了腰”或“榨了腰”。如果腰椎的改变压迫了坐骨神经,则沿着坐骨神经的走向,从臀部开始,一直到后脚跟,发生剧烈疼痛。腰椎退行性病变,当做一般的肾虚用补肾的方药效果不佳;当做风湿疼痛治疗,更是药不对证;牵引对老年人不适合,手术的风险,有时很大;针灸、按摩,疗效较好,如能加上内服中药,则可标本兼治。
我在临床治疗腰椎病,最常用蒲辅周的百损丸加减。原方为:
补骨脂75g,骨碎补60g,杜仲30g,川牛膝30g,续断30g,肉苁蓉30g,当归30g,鸡血藤90g,三七15g,琥珀10g,血竭15g,沉香15g做药丸
蒲辅周先生说:“此方为老中医口授方,我得此方已六十余年,治跌打损伤,不论内伤脏腑,外伤筋骨,以及劳伤经络。并治遗精、脚弱、腰膝酸痛,诸虚日损,久服自效。功专滋补肝肾、强壮筋骨,活血消瘀,续断伤,补骨髓,纯属以通为补,而无滞补之弊。”
我仔细揣摩此方,是由补肝肾、强筋骨的青娥丸加补血、活血药而成。青娥丸即补骨脂、续断、杜仲三味药,加骨碎补、肉苁蓉补肾,强筋壮骨;加当归、黑豆、鸡血藤、川牛膝补血、通经络、利腰膝;加沉香理气,三七、血竭、琥珀活血止痛。全方补消兼施,药性平和,正如蒲辅周先生所说:“纯属以通为补,而无滞补之弊。”蒲老叙述的着重点,是“由瘀致虚”,而中老年腰椎病的特点,是肝肾精血不足,导致瘀血留滞经络,腰腿疼痛,即“由虚致瘀”、虚瘀夹杂,因而百损丸可以视为一首治疗腰椎病的良方。多年以前,我尝试用于治疗老年腰腿退行性疾病,取得初步疗效,进一步从朱良春先生用动物药的经验中获得启示,在原方中加全蝎30g、土鳖30g、大海马1对,如检查有严重的骨质增生,再加急性子20g、威灵仙30g、白芥子20g、鹿角霜20g、穿山甲10g为蜜丸,每丸重9g,早晚空腹服1丸。意在通过加入虫类动物药、软坚散结药物,达到修复骨质、溶解骨刺的作用,以期标本兼治。我用本方治疗中老年腰椎骨质增生、骨质疏松、腰椎间盘突出等引起的腰腿疼痛症数千例,坚持服几个月,确实有很好的疗效。
案例3百损丸加减
张某,男,57岁,务农。2014年3月21日初诊。患者腰痛多年,拍片检查有骨质增生、腰椎间盘突出,疼痛与劳累、气候变化有关,经常服治疗风湿的煎剂、药酒,疗效不显。昨天早晨起床,突然腰部疼痛,牵连至左腿外侧一线,剧痛难忍,如针刺、刀割,呻吟不已。用针灸、按摩均未缓解。察之神经紧张,面容痛苦,舌淡,苔薄白,脉弦紧,大便干结,小便偏黄。处以复元通气散加减:
牵牛子15g,小茴香5g,穿山甲5g,木香15g,元胡索15g,陈皮10g,炙甘草15g,白芍30g,蜈蚣2条全蝎10g三剂
3月24日二诊:服上方后,疼痛大为缓解,已经能够下床活动仍然有腰腿不适。察之舌淡,脉缓。处以百损丸加减:
补骨脂30g,续断30g,杜仲30g,怀牛膝30g,骨碎补60g,黄芪50g,当归30g,鸡血藤50g,白芍50g,三七60g,血竭30g,琥珀30g,土鳖30g,穿山甲30g,苍术30g,黄柏30g
为蜜丸,每天两次,每次9g,一剂蜜丸可以服一月余。服后一年多来腰腿痛没有发作。
心得体会:
本案前后采用了两组处方。腰腿疼痛急性发作,剧痛难忍时,用汤剂应急,以《局方》复元通气散合止痉散(蜈蚣、全蝎)、芍药甘草汤治标,迅速有效。一旦缓解,则用百损丸治本。由于腰部劳损,适应温差和湿度的能力下降,故季节气候的变化,对腰痛的影响很大。如果腰部发冷,四肢不温,舌淡、苔白,常见于冬天或气温转冷时,则是兼有寒湿,加炙川乌、苍术;如果舌红苔黄腻,小便黄,常见于春夏气候炎热潮湿时,则是兼有湿热,加苍术、黄柏、怀牛膝。
三、过敏性鼻炎
过敏性鼻炎以鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流清涕为主要症状。在气候变化大的季节,或者空气中含有某种特殊物质如花粉时,属于呼吸道过敏体质的人,容易罹患这种病。严重者,—年四季频繁发生,苦不堪言。西药治疗有效,但长期服用,副作用比较大。
这种病可以分为寒证、寒热错杂两大类型,极少有属于热证的。我在临床治疗此病,主要用乌梅丸加减。
案例4乌梅丸加减
辛某,女,39岁,2005年6月5日初诊。患过敏性鼻炎十余年,每天早晨打喷嚏、鼻痒、流清涕如水,须持续一个多小时,不能自止,四季无差别,天冷尤剧,做过各种检查,服过多种中西药,均疗效不显,近年来,嗅觉下降,月经尚正常,白带较多清稀。察之患者面白,舌胖淡,津液多,口不渴,小便少,偶尔黄,脉弦细。拟用小青龙汤合缩泉丸加减:
麻黄10g,桂枝10g,炙甘草10g,细辛5g,干姜10g,半夏10g,白芍10g,五味子10g,益智仁10g,乌药10g,山药30g,黄芪30g,白术10g,防风10g,蝉蜕5g,僵蚕10g十四剂。
7月1日二诊:上方服后,喷嚏、鼻痒、流清涕程度减轻,时间也缩短,但月经提前一周,量多,白带偏黄,如豆腐渣状,月经前后阴部瘙痒,有慢性阴道炎,口苦,咽微痛,舌苔薄黄,脉细数,拟用乌梅丸加减:
乌梅60g,黄柏15g,黄芩15g,麻黄10g,干姜5g,细辛5g,桂枝10g,附子10g,川椒5g,炙甘草10g,当归10g,黄芪50g,防风10g,白术15g,苦参10g,白鲜皮15g,蝉蜕10g,僵蚕10g,诃子10g,蛇床子15g,川槿皮15g,苏合香10g,露蜂房10g,五味子10g,乌药10g,益智仁10g,山药15g二剂为蜜丸,每天两次,每次9克,大约可服两个月。
服上方两剂后,过敏性鼻炎基本治愈,嗅觉逐渐改善,追踪3年,未曾复发。
心得体会:
过敏性鼻炎以打喷嚏、流清涕、鼻痒为主要证候,从病机上分析,多为肺寒挟有水饮,用小青龙汤是为正宗。然而,有时效果并不理想,特别是反复发作的过敏性鼻炎,一味温散,反而使肺气更伤,故必须标本兼顾,本案一诊采用了小青龙汤、玉屏风散、缩泉丸三方合方。
缩泉丸本为治疗肾气虚冷、膀胱失约、小便频数而设,曾读一位中医前辈的书,他认为:过敏性鼻炎涕流不止者,当用缩泉丸,因为肺肾母子相通,共同完成通调水道的作用,固下即可以摄上。这个观点颇有创意。三方合用,以小青龙汤温肺化饮,玉屏风散益气固表,缩泉丸温下摄上,温散与补益、固摄熔铸一炉。用药后,虽然取得初步疗效,究竟药性偏温,带发了慢性阴道炎,出现月经提前、搔痒、口苦、舌苔薄黄等热像,说明本案的病机较为复杂,
 楼主| 发表于 2017-12-18 14:31:29 | 显示全部楼层
下焦有伏热,必须清热坚阴,且不适合于用汤剂求速效,故二诊改用乌梅丸合玉屏风散、缩泉丸,制成丸剂缓图。
针对过敏性鼻炎的特殊情况,乌梅丸中以黄芩代黄连,加诃子酸收、专走肺窍,与乌梅相配,收敛止流的作用大增,再加苦参、白鲜皮、蝉蜕、僵蚕、蛇床子、川槿皮等,以清热、祛风、止痒。方中的蛇床子、川槿皮,很少有人内服用于止痒。我从朱良春先生的著作中读到蛇床子可治咳嗽咽喉痒(《朱良春医集》2006:336)试用于临床,确实有效。朱良春先生善用白槿花治疗过敏性结肠炎,白槿花一般药店无货,只好用川槿皮代替,亦有效。蛇床子性温,川槿皮性寒,两者同用,则不温不凉,我常用于鼻痒、咽痒、皮肤搔痒、阴痒等症,感觉比传统止痒抗过敏的对药如荆芥、防风,蝉蜕、僵蚕等效果要好。但川槿皮口感不好,不宜煎服。
防治过敏性鼻炎,除了改善空气质量,避开过敏源之外,患者天天以冷水洗面,摩擦至热,反复多次,坚持数月,有较好的效果。
四、慢性阻塞性呼吸道疾病
慢性阻塞性呼吸道疾病,简称为“慢阻肺”,是慢性支气管炎、肺气肿、肺心病的统称,这种病有一个典型的由量变到质变的渐进过程。最开始是急性支气管炎,治疗不当,迁延至慢性支气管炎;慢性支气管炎反复发作,波及到肺,使得肺的功能下降,乃至于发生器质性改变,形成肺气肿;进而影响到心脏,成为肺心病。西药氨茶碱、雾化剂等,虽然有缓解支气管炎痉挛、达到快速平喘的作用,但无法阻止疾病的进行性发展和器质性改变。我在临床,常用小青龙汤一类方剂宣肺平喘而治标,用参蛤散加减补肾益肺而治本,疗效显著。
案例5小青龙汤加减参蛤散加减
畲某,72岁,农民,2009年4月27日初诊。
患者咳嗽30余年,每日均咳,痰多浓稠色白,遇寒或季节交替时加重,剧烈时,连咳带喘,近年来,走路、上楼均觉乏力,短气,头晕,有时心悸,心律不齐,饮食尚可,曾服“金水六君煎”多剂,感觉尚可。西医检查有慢性支气管炎,肺气肿,部分肺纤维化,早期肺心病。一周前感冒,诱发支气管炎,咳嗽加剧,吐痰色白,清稀中带有浓稠,微喘,舌淡,苔厚腻,脉紧,偶有歇止,不发热,此为寒邪引动伏饮,拟用小青龙汤合苓桂术甘汤加减:
麻黄10g,桂枝10g,炙甘草15g,细辛5g,干姜10g,半夏10g,白芍10g,五味子10g,杏仁10g,苍术30g,茯神30g,地龙30g五剂
5月2日二诊:服上方后,咳嗽减轻大半,拟做药丸巩固。
红参50g,蛤蚧3对五灵脂30g,紫河车30g,地龙50g,三七30g,丹参30g,红景天50g,熟地60g,补骨脂60g,山萸肉30g,茯苓60g,葶苈子60g,苏子50g,沉香10g,五味子30g,川贝母30g二剂,研末,蜜丸,每日2次,每次6g,大约可服三个月。
服上方后,五年来,咳嗽气喘基本未发,很少感冒,体质增强,经过X光及CT检查,慢性支气管炎不排除,但肺气肿、部分肺纤维化、早期肺心病已排除。
心得体会:
小青龙汤出自《伤寒论》方,方中以麻黄、桂枝发汗解表;干姜、细辛温肺化饮;半夏燥湿化痰,五味子敛肺止咳,芍药、炙甘草益气和营,合而成为解表化饮,止咳平喘之剂。
从我的临床经验来看,本方适合的病机是肺有寒饮。凡素来阳虚,内有痰饮的慢性支气管炎患者,感受风寒后急性发作,咳嗽气喘加重,但尚未化热,无论有无恶寒、发热,无论有汗、无汗,但见咳嗽、气喘而形寒怕冷,唾痰色白清稀有泡沫,咽喉不红,舌胖淡,苔薄白者,皆可运用。
小青龙汤堪称治疗慢性支气管炎急性发作属于寒证最有效的处方,但有些人畏之如虎,怕麻黄、桂枝上火,怕麻黄升血压,其实只要“认证无差”,是无须顾虑的。我常于方中加杏仁10g、地龙30g,主要是考虑到:小青龙汤具有宣散之力,可以导致气机向上,而咳喘的病机,本来就是气逆于上,如加杏仁、地龙以降气、止咳、平喘,则使得肺气的升降失常,能得到更好的调节。何况借杏仁、地龙的柔韧,可制约麻桂的刚烈;麻黄虽升压,地龙可降压,如果患者血压高,大便不稀,地龙可以加到50g。只是有严重的心脏病时,麻黄须慎用,可以去原方中的麻黄,加附子10g。药书虽说附子畏半夏,但经过我多次临床使用,并无任何副作用。
本案患者脉紧而有歇止,故合用苓桂术甘汤,改茯苓为茯神,苍术用量加大到30至50克,有很好的调节心律的作用。根据很多名医的经验,用小青龙汤治疗肺心病属于痰饮者,即使心律不齐,或心动过速,不必忌麻黄,加大量苍术即可,即使血压高,也不必忌麻黄,加大地龙量即可,麻黄与苍术或地龙的剂量之比可为一比三或一比五,即用10g麻黄,则配30-50g苍术或30-50g地龙,但出现房颤或高血压危象时,麻黄不可用。
《普济方》参蛤散仅仅两味药,人参补肺气,蛤蚧纳肾气,对于慢阻肺在病情缓解期间,适当加味,做成丸剂缓图,有极佳的治本作用。我在方中必加五灵脂,人参合五灵脂,不仅没有副作用,而且可以加快肺部纤维化的逆转,缩短病程;加紫河车、地龙,增强蛤蚧补肾平喘作用;加三七、丹参、红景天,与人参相配,改善心肺功能;加葶苈子、苏子,强心降气平喘;加熟地、补骨脂、枣皮、茯苓、五味子、沉香、川贝,则是合用叶天士补肾纳气的名方“熟地补骨脂丸”。这首方长期服用,确有逆转慢阻肺的作用。
五、复发性口疮
复发性口疮、又称慢性口腔炎,复发性口腔溃疡。患者长期口腔黏膜溃烂,舌边尖生疮,时好时坏,无休无止,十分苦恼。这个病究竟是炎症、内分泌失调、还是维生素缺乏所导致的?至今众说纷纭,用西药治疗不理想。
中医从病机上分析,大致可以分为湿热内蕴、虚火上浮两大类,从我治疗的病例来看,该病属于阴虚夹湿热者居多,用甘露饮加减非常有效,做成药丸服用,逐渐可以控制复发。但有极个别案例,属于阳气虚寒者。
《局方》甘露饮原方:生地黄10g,熟地10g,天冬10g,麦冬10g,石斛10g,黄芩10g,枳壳10g,茵陈10g,枇杷叶10g,炙甘草10g
这首方是治疗阴虚湿热的主方,方中的二地、二冬名固本丸,滋养肺肾之阴,加上石斛养胃阴,则上中下三焦的阴虚均能固护;清热的药物只有一味黄芩,说明火热不盛,而且是隐而不彰的郁火;茵陈淡渗利湿,炙甘草和胃,枇杷叶、枳壳降肺胃之气,以利于湿热的排除。虽然此方可以用治三焦阴虚湿热,但重点在中焦胃,治疗复发性口疮,颇为适合。
案例6甘露饮加减
尚某,男,64岁,湖南长沙市人,2013年11月20日初诊。
患者口腔溃疡30余年,经多方治疗不效,原来每月发作2、3次,每次溃疡疼痛3、5天,即可自愈。近年来,发作十分频繁,几乎每天都发,此起彼消。察之见舌部溃疡灶数个,疼痛剧烈,大便干结,解之极臭,舌红,苔黄腻,脉弦数。处方:
生地15g,麦冬15g,天冬10g,耳环石斛10g,黄芩15g,茵陈15g,枇杷叶10g,枳壳10g,胡黄连10g,人中白10g,蒲黄10g七剂
11月28日二诊:上方有效,溃疡逐渐消除,做蜜丸长期服。处方:
生地60g,麦冬30g,天冬30g,耳环石斛30g,黄芩30g,茵陈15g,枇杷叶15g,枳壳15g,黄连30g,胡黄连30g,人中白30g,人中黄30g,蒲黄30g,五倍子30g,儿茶30g,马勃30g,木蝴蝶15g,芦荟30g一剂。做蜜丸,每天两次,每次9克。
服后一年多没有复发。由于饮食不慎,或熬夜,再复发时,服几剂汤剂,很快缓解。
心得体会:
凡阴虚夹湿热的病,都不易根治,因为湿性缠绵。医者在运用甘露饮治疗复发性口疮时,须处理好阴虚、湿、热三者的矛盾,滋阴不宜太腻,以免助湿留邪;化湿不宜太燥,以免伤阴助热;清热不宜太凉,以免伤阳生湿。根据病情审时度势,灵活加减。我在原方基础上,对于严重的口腔溃疡,常加人中白、胡黄连,此2味药是治疗口腔溃疡专药。尤其是人中白,据《本草纲目》记载:“降相火,消瘀血,盖咸能润下走血故也,今人以之治口舌生疮,用之有效,降火之验也。”舌头肿胀、疼痛,加五灵脂。咽喉疼痛,加玄参、板蓝根、土牛膝,降火解毒止痛。口疮愈合困难,加马勃、木蝴蝶、五倍子。本案用芦荟、决明子、马勃、木蝴蝶,学自朱良春老的经验。《朱良春医集》云:“朱老治疗脾经积热之口疮,以苦泻为重点,参用解毒、护膜、生肌之品,常应手收效。可用芦荟,配合决明子、马勃、木蝴蝶、甘中黄等。芦荟苦寒,入心、肝、脾三经,除善折肝火通便,亦善泻脾经湿热,《儒门事亲》曾以其配合使君子治疗小儿脾疳。决明子能清肝、和胃、通便,朱老历验其为治疗消化性溃疡之效药,并引申于治疗口腔溃疡,它与芦荟相伍,诱导下行,使淫热从下而泄,遂不至炎上为患。马勃、木蝴蝶同用,清泄邪热,保护溃疡面,加速其愈合。甘中黄有良好的清热解毒作用。”甘中黄即人中黄,秋石即人中白的精制品,前者长于解毒凉血,后者长于滋阴降火,二者都是治疗咽喉、口腔病的要药。
此外,可以配合含漱方:蒲黄10g,五倍子10g,秋石10g水煎,频频含漱。蒙脱石散外搽溃疡处,一日多次,可以止痛、愈疡。
复发性口疮患者,不宜熬夜,不宜吃荔枝、桂圆、榴莲、木瓜、狗肉、羊肉以及辛辣、煎炸之品。
案例7麻黄附子细辛汤加减
刘某,男,33岁,长沙市人,2012年10月6日初诊。
患者有口腔溃疡病史十多年,舌头及口腔黏膜反复溃疡,从未停歇,每个月仅有4、5天愈合。数年中,曾经到长沙、武汉、北京等各地的西医院,寻找著名口腔科专家治疗,未取得效果。又找过本省数位名中医开方,用过导赤散、泻黄散、生脉散加减,以及熊胆、牛黄、肿痛安、珍黄片等。并遵从医生的告诫,饮食清淡,不粘任何辛辣刺激的食品,口腔溃疡仍然发作,疼痛不已。平时身体健康,经常运动,大便正常,小便微黄,无其他不适。察之舌淡,脉小弦。用甘露饮:
生地15g,熟地10g,麦冬10g,天冬10g,耳环石斛10g,枳壳10g,茵陈10g,黄芩10g,枇杷叶10g,人中白10g七剂
10月13日二诊:服上方后,口腔溃疡未愈,仍然疼痛,且有加剧之势。仔细观察舌面,见3、4个溃疡点分布在舌头两边,不容易看出,舌体胖淡,有齿痕,薄白苔,脉小弦。改用麻黄附子细辛汤加减:
麻黄8g,附子10g,细辛5g,半夏15g,茯苓15g,干姜(炮)10g,耳环石斛10g,人中白10g七剂
10月18日三诊:上方未服完,因为患者要出差,提前来看病。告知服完第二剂药,疼痛已止,今天服完第五剂药,溃疡面已经愈合。察之舌体比上次瘦了许多,仍然舌淡,苔薄白,脉细弦。患者又告知:头上长疙瘩不断,也同口腔溃疡一样,有十多年历史,吃了许多凉药,从未消除。察之微红,有少许压痛。汤剂仍然用原方,服七剂,另外用原方加减制成丸剂:
麻黄30g,附子120g,细辛30g,半夏30g,茯苓60g,干姜50g,耳环石斛30g,人中白30g,鹿茸15g,五倍子30g一剂为丸,每天两次,每次6g,。
11月22日四诊:上方服了一个月,所剩不多。患者告知:一月之中,口腔溃疡没有发作,头上包节也缩小了许多。效方不变,仍然做药丸,继续服一个月,巩固疗效。
2013年3月11日五诊:服上方后,口腔溃疡一次没有发作,头上包疖已经全消,舌淡仍然有齿痕。用上方加仙灵脾30克为丸,继续吃完一剂,以巩固疗效。
心得体会:
一般口腔溃疡,以阴虚夹湿热者居多,极少有属于阳虚夹寒湿的,本案的情况十分特殊。初诊时,我虽然发现患者舌淡、苔薄白,与一般口腔溃疡的舌红、苔黄有异,心中虽然疑惑,但恐是患者长期服用寒凉药所出现的假像,不敢贸然使用温药,担心火上加油。暂且沿袭常法,聊以投石问路,处以甘露饮加减。二诊见服甘露饮无效,有加重之势,舌体变胖。才改用温药,处以麻黄附子细辛汤温经散寒,加半夏化痰,茯苓渗湿,干姜温中。惟恐骤然用温药,引起伏火上浮,再加耳环石斛养胃阴,人中白清中焦虚火。考虑周全之后,施之果然有效。其中促使我改弦更张的原因,是患者说了一句话:“只要舌头变胖,有齿痕时,我自己就知道病加重了”。常言说:“病人是医生的老师”。如果不是患者自己提供了这个关键信息,我也难以下决心用大温大热之药。在三诊制成药丸巩固疗效时,我在原方中加入了鹿茸、五倍子两种药。用鹿茸治疗疖疮,出自岳美中老中医的经验。患者疖疮与口腔溃疡同时发生,年深日久,用凉药始终不消,则也应当同治疗口腔溃疡一样,采取逆向思维,视为“阴疽”,用温药温散。五倍子是我治疗顽固性口腔溃疡的良药,既善于敛疮,又能消除痈疽。两味药都不宜煎服,适合于入丸散中使用。
六、妇科慢性阴道炎
细菌性、霉菌性阴道炎属于妇科顽疾之一,病情缠绵不已,患者苦恼不堪,长期使用抗生素,不仅疗效逐步降低,患者体质变差,而且导致菌种紊乱,霉菌滋生,中药煎剂也鲜有确定的效果。从病机来分析,此病属于湿热凝滞于下焦,导致寒热错杂、虚实夹杂,治疗须兼顾多方面,遣方用药不易把握尺度。我常用《伤寒论》白头翁汤合乌梅丸加减,做药丸缓图。
白头翁汤原方为:白头翁10g,秦皮15g,黄连15g,黄柏15g
乌梅丸原方为:乌梅30g,附子6g,干姜6g,桂枝6g,细辛6g,蜀椒5g,黄连15g,黄柏6g,人参6g,当归5g
案例8白头翁汤合乌梅丸加减
周某,女,37岁,教师,已婚,生有一男,已6岁,2010年10月21日初诊:自从生小孩以后,月经不调数年,每次月经来,或不畅,或淋漓不止,须拖拉八九天,有少量血块,颜色暗红,月经前后阴痒,白带多,色黄,呈浆糊样,有异味,纳差,失眠,西医检查属于霉菌性阴道炎,用过多种西医、中药,效果不显。察之舌淡红津多,有齿痕,脉弦细。拟乌梅丸合用白头翁汤为丸。
丸剂:乌梅90g,白头翁60g,秦皮30g,黄柏60g,黄连30g,干姜15g,川椒15g,桂枝15g,蛇床子15g,茯苓30g,当归30g,白参30g,苦参30g,白鲜皮30g,五倍子30g,穿山甲30g,蜂房30g,乌梢蛇60g一剂,为蜜丸,每次服10g,每天2次,一剂药丸大约可以服两个月。
洗剂:苦参60g,川椒15g,川槿皮30g,五倍子60g,白矾30g,蛇床子30g,贯众30g,百部30g,白鲜皮60g,石榴皮60g,狼毒10g五剂,每瘙痒时煎洗。
2011年1月16日二诊:服上方期间,来过两次月经,洗剂仅用过一次,白带显著减少,搔痒大为减轻,月经也比原来通畅,颜色鲜红,经期缩短至5、6天,感觉精神、睡眠均有改善,脉舌同前,效方不改,仍然以上方为蜜丸,续服一剂。
心得体会:
白头翁汤原用于治疗“热痢下重”;乌梅丸原用于治疗“蛔厥”、“久利”。从“方证对应”的角度来看,两方似乎都与妇科“带下”渺不相涉,但白头翁汤证的“热痢下重”,其病机是肝经湿热,而霉菌性阴道炎大多数也属于肝经湿热,由于病机相同,故白头翁汤凉肝解毒、清热燥湿的作用,用治本病可谓切中肯綮。然而,白头翁汤的药性一派寒凉,治疗急性期有效,用于慢性期无效,也无法防止其再度复发,这是霉菌性阴道炎的病机由于湿热久缠导致寒热错杂、虚实夹杂所决定的。而乌梅丸证恰恰是对付这种复杂病机的一首效方,两方相合,再加入止痒、摄带的苦参、白鲜皮、蛇床子、五倍子、乌梢蛇等,制成丸剂缓图,并辅以外洗药治标,最终得以痊愈。本案说明:用经方虽力求方证对应,但方证不对应时,方与病机对应,同样可以有效,这符合异病同治的道理,非如此难以拓展经方的用途。我在临床,治疗妇科炎症,这一组合用得很多,疗效颇佳。如有宫颈糜烂、或妇检HPV值呈阳性时,加刺猬皮、五倍子、石榴皮等,疗效颇佳。
七、不孕症
一般确定为不孕症的依据是:夫妻同居两年以上未孕,或者曾经怀孕,流产以后持续两年以上再未受孕者。作为女方,不孕症最常见的原因有两类,即卵巢先天发育不良、黄体功能不全、无排卵等来自卵巢的因素;和输卵管炎症、输卵管堵塞、输卵管发育不全等来自输卵管的因素。除此之外,妇女子宫、阴道的器质性疾病和免疫因素,以及身体其他原因都可导致不孕。并非所有的不孕症都能治愈,中医比较擅长的是通过调经、治带治疗以上最常见的这两类。
我在临床,凡属输卵管通畅,但子宫、卵巢发育不良,黄体功能不全,基础体温单向,或西医查不到其他器质性原因,而导致不孕,中医属于气血不足,肝肾亏损者,常用《景岳全书》育麟珠加减;凡属输卵管堵塞或通而不畅导致不孕者,常用《金匮要略》当归芍药散加减。
育麟珠原方:熟地黄12g,当归12g,白芍6g,川芎3g,红参6g,白术6g,茯苓6g,炙甘草3g,菟丝子12g,杜仲6g,鹿角霜6g,川椒6g
当归芍药散原方:当归10g,白芍15g,川芎10g,茯苓15g,泽泻10g,白术10g
案例9育麟珠加减
黄某,女32岁,加拿大籍华人,结婚4年不孕,没有采取任何避孕措施,检查也没有查出任何问题,特意来长沙就诊,经其他医生调治两个月,同时用中、西药治疗未怀孕。2012年4月9日初诊。
患者月经尚正常,时间准,月经量稍微偏少,白带不多,面色萎黄不华,饮食、大小便、精神尚可,舌淡,脉沉细。处以毓麟珠合寿胎丸加减,嘱月经干净后3天开始服:
杜仲15g,续断15g,菟丝子15g,桑寄生30g,阿胶10g(蒸兑),熟地10g,当归10g,川芎10g,赤芍10g,甘草10g,仙灵脾10g,紫石英30g,穿山甲末2g(冲服),雪蛤2g(另外炖服)十四剂
11月6日二诊:患者本人没有来,其母亲告知:服完十四剂后,五月份月经未来,检查月经怀孕,今年年底为预产期,目前状况良好。2013年1月从加拿大来电告知:顺产一女婴,重7斤,母女平安。
心得体会:
本案病情其实不复杂,故使用最普通、最常用的促怀孕方:育麟珠加减。少腹不冷,我常去方中的鹿角霜、川椒,代之以仙灵脾、紫石英,再合用寿胎丸(菟丝子、桑寄生、续断、阿胶);无气虚之证,则去人参、白术、茯苓。另外用雪蛤炖服,穿山甲研末冲服。在月经周期正常,查不出任何器质性原因,输卵管基本通畅的情况下,此方常常有效。
案例10当归芍药散加减
李某,女,32岁,长沙市人,2012年4月15日初诊。
患者结婚四年,因为两侧输卵管积水导致不孕,曾经在某生殖中心进行试管婴儿培植,连续5次没有成功。平时小腹隐痛,月经尚准时,量中等,经前乳房胀痛,白带不多。察之面色不华,舌淡红,脉弦细。用当归芍药散加减:
当归60g,赤芍30g,川芎30g,泽泻30g,茯苓60g,白术50g,红藤180g,败酱草60g,牵牛子30g,急性子60g,三棱30g,莪术30g,九香虫30g,蜂房30g一剂,做水丸,每天两次,每次6g。
2012年6月24日二诊:服完上方一剂后,即已怀孕,现感腰痛乏力,舌淡红无苔,脉弦细数。用泰山磐石散加味:
黄芪50g,白参15g,炙甘草10g,当归10g,白芍10g,生地15g,川芎5g,白术30g,砂仁20g,续断30g,寄生30g,菟丝子15g,黄芩15g十五剂
心得体会:
当归芍药散是治疗妇科腹中疼痛的祖方。月经不调,多为血气不和;妇科炎症,多为内有水湿。而当归芍药散之当归、川芎、白芍(赤芍),柔肝和血;白术、茯苓、泽泻,健脾利湿。全方药味平和,善于流通而不滋腻,不燥烈,非常适合妇女的生理特征。但此方用于妇女慢性盆腔炎引起的腹痛,清热解毒的作用力量偏弱,故我在明确属于比较严重的盆腔炎时,往往加大剂量红藤、败酱草,能够显著提高疗效。如果输卵管堵塞积水时,往往借助于三个药对疏通输卵管,消除积水。
第一个药对是急性子配牵牛子,前者走血分,软坚散结,后者走气分,化气利水。第二个药对是三棱配莪术,前者活血,后者理气,具有开破作用却药性平和。第三个药对是九香虫配露蜂房,前者辛香走窜,后者咸平散结,输卵管堵塞,日久粘连,须赖虫类药入血络搜剔。严重者,九香虫改用麝香,并加穿山甲。我用此法治愈多例输卵管堵塞导致不孕者。
八、糖尿病足
近几十年来,糖尿病在我国发病率持续上升,糖尿病已经占据疾病谱前几位。现有的治疗糖尿病的西药,无论哪一种,都只能在一定程度上控制和降低血糖、尿糖,无法避免或减轻糖尿病的并发症。而糖尿病的麻烦之处,并不在于糖尿病本身,恰恰在于它能引起中风、冠心病、肾病、白内障、皮肤搔痒、神经麻痹、疖疮、糖尿病足等一系列并发症,不仅患者生活质量差,致残率高,而且危及到生命。
我在临床治疗糖尿病足,常用《外科真诠》顾步汤加减。原方为:
当归30g,黄芪30g,金银花50g,甘草9g,川牛膝30g,西洋参10g,石斛30g,紫花地丁30g,蒲公英15g,野菊花30g
案例10顾步汤加减
张某,男,82岁,台湾台北市人,2005年4月21日初诊。
患者得糖尿病三十余年,用西药能够控制血糖,近年来,发现右下肢趾端发凉,麻木疼痛,行走困难,渐次发展到拇趾、足背几处溃烂,流脓血,剧烈疼痛,日夜不止,西医诊断为糖尿病足,属于Ⅱ级,即感染病灶已经侵犯深部肌肉组织,形成多发性脓灶,用抗生素注射、内服,以及外用清创治疗,均无效,考虑到患者年事已高,又安有心脏起搏器,手术风险太大,建议找中医诊治。
患者表情痛苦,大声呻吟,右脚发凉,足背及拇趾颜色发紫,有三处创口,见到脓性分泌物,舌红苔黄腻,脉虚大。此为脱疽,气血大亏,先当补气活血解毒止痛,用乳香散加减:
黄芪30g,高丽参10g,炙甘草10g,生甘草10g,熟地30g,当归15g,白芍15g,川芎10g,乳香10g,没药10g,罂粟壳10g,金银花30g十剂
外用九一丹拔毒生肌,每天清创、上药一次。九一丹:熟石膏九份,红升丹一份,研匀备用。
5月3日二诊:服药后,疼痛大为减轻,足背皮肤颜色开始转红,仍然有脓性分泌物排出,舌红苔黄腻,口渴,咽喉微痛,脉洪数。当益气养阴活血,排脓解毒,用顾步汤加减:
石斛30g,黄芪30g,西洋参10g,川牛膝15g,薏苡米30g,金银花30g,紫花地丁30g,穿山甲10g,玄参30g,甘草10g,红花5g十五剂
另外,加服西黄丸(麝香、牛黄、乳香、没药),每日3次,每次3g,外用药照旧。
6月5日三诊:内服、外用上述药方已达一月,疼痛去之八九,足部溃疡脓已排尽,只是尚未收口,舌脉依旧。顾步汤加减:
石斛30g,黄芪50g,西洋参10g,怀牛膝15g,金银花30g,土茯苓30g,玄参30g,甘草10g,麦冬15g,乌梅10g,白及10g,白蔹10g十五剂。
另外,每天先用甘草、五倍子煎水清洗创口,外涂《外科正宗》生肌玉红膏:
当归身60g,血竭12g,紫草6g,白芷15g,甘草36g,白蜡60g,轻粉12g,麻油500g
先用前4味药入油中浸泡3天,微火煎枯,滤渣,将药油煎滚后离火,先下血竭化尽,次下白蜡化匀,倾入瓷碗内,趁热将轻粉研极细搅拌匀,收瓶中冷冻两天退火,然后在常温下收藏备用。
7月2日四诊:足部溃疡已经全部愈合,行走站立时间过长时,微感疼痛,无其他不适。改用石斛鬼箭羽方加减,制成散剂,长期当茶喝,以预防糖尿病的其他并发症:
石斛30g,鬼箭羽30g,苍术10g,玄参15g,黄芪30g,苡米30g,甘草10g,生地15g,葛根30g,丹参10g,僵蚕15g,花粉10g,枸杞10g,地骨皮10g,乌梅10g,鸡血藤30g,金银花藤30g研末,每次10g,一日2次,冲服。
2006年3月接患者电话,告之至今血糖平稳,行走如常,能够站立练字两小时不觉得累。只是时值春天,恐又发作,询问能否服几剂汤药以预防之。
心得体会:
本案属于糖尿病晚期的肢端坏死,西医只能截肢,但患者的年龄及健康状况又不允许,故患者晚年生活在精神与肉体的巨大创痛之中。一诊先要止痛,用《外科正宗》乳香散加减,大补气血,兼以活血解毒止痛,外用九一丹拔毒生肌。二诊集中药力养阴活血、排脓解毒,采用汤、丸、丹并投,内外同治的方法,汤剂用顾步汤加减,这是治疗下肢肢端坏死的经典方,丸剂用西黄丸,此方被誉为治疗痈疽的“圣方”,丹剂仍用九一丹,此方可提脓祛腐,主治一切溃疡流脓未尽者。历时一月余。三诊脓已排尽,须生肌合口,汤剂仍用顾步汤加减,只是药物有所调整,增加了白及、白蔹、乌梅的收敛之品,外用药选择生肌玉红膏,又经历了近一个月,创口完全愈合。四诊以鬼箭羽方制成散剂冲服,防止糖尿病造成其他血管、神经的伤害。
此外,近年来,我用自己设计的加味黄连丸防治糖尿病和糖尿病并发症,患者长期服用,有很好的效果,原方为:
黄连300g,五倍子150g,水蛭150g,西洋参100g,耳环石斛100g做水丸,每天两次或三次,餐前或饭后开水送服,每次5g或6g。
心得体会:
糖尿病并非现代疾病,中国古代即有,属于“消渴”范畴。用黄连治疗糖尿病,在中国已经有一千多年的历史。据医学史家考证,晋唐时期的军旅医生崔知悌,即以擅长治疗消渴病著称,著名的黄连解毒汤,就是他所创制的。消渴在晋唐时期发病率特别高,因为这个时期士大夫嗜好服“五石散”,乃至成为一种社会时尚,五石散性味燥烈,常导致身体产生火毒,酿成消渴病,黄连则是清火解毒的良药。唐代王焘《外台秘要》引述《近效方》中的记载云:“治消渴能饮水,小便甜,有如脂麸片,日夜六、七十起:冬瓜一枚,黄连十两。上截冬瓜头去瓤,入黄连末,火中煨之,候黄连熟,布绞取汁。一服一大盏,日再服,但服两三枚瓜,以瘥为度”。这则资料,是中外医学史上有关糖尿病小便甜而浑浊的最早记载,这种民间疗法也很有可取之处,弥足珍贵。从南朝时期陶弘景的《名医别录》,到李时珍的《本草纲目》,在大量中医古籍中,都有黄连治疗消渴的记载。
据说,最近《自然》杂志刊登了黄连可以治疗糖尿病和其他心脑血管疾病的医学论文,在东西方反响都很大。许多人尝试口服黄连粉,确有效果,但服用时间一长,则出现浑身无力和其他的副作用,不敢再服。由此可见,服中药不像服西药,必须分寒热虚实,辨证论治。服单味黄连治疗糖尿病有效,倘若按照君臣佐使的原则组方,就能够最大限度地发挥黄连的药性和治疗效果,又能够克服其副作用,我所设计的加味黄连丸,即以黄连为君,五倍子为臣,水蛭为佐,西洋参、石斛为使。
五倍子古代称作“文蛤”,《金匮要略•消渴小便不利淋病》云:“渴欲饮水者,文蛤散主之”。
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