肛肠疾病术后止痛中西医研究进展

我是夏雯静

  1  肛肠疾病术后止痛中西医研究进展  肛肠疾病是一种常见病、多发病，据我国局部地区5万余人的调查，发病率达59．1％，目前对肛肠疾病的治疗，大都以手术治疗为主。但手术后的疼痛则是困扰医患的一个棘手问题，甚至由于对手术后疼痛的恐惧而使部分患者望“手术”而却步。很多学者将肛门直肠手术比喻为“痛苦的悬择”，甚至描述术后排便就像“排出碎玻璃”一样疼痛[1]，Marti[2]认为肛肠病术后疼痛阻碍了肛肠手术的广泛应用。而且，肛肠疾病术后疼痛不但可引起排便困难，尿储留等并发症，还可以产生一系列的病理生理改变，使患者情绪紧张、呼吸急促、心率加快、血压升高，严重的可导致心脑血管意外，直接影响到手术质量。因此，肛肠疾病术后疼痛，一直是肛肠科医生感到棘手的问题，也一直是肛门疾病患者术后的主要症状，给患者带来了很大的痛苦。本文就目前肛肠疾病术后止痛的中西医临床研究进展进行综述。  1肛肠疾病术后疼痛的致病机理研究。  1.1中医致病机理分析   中医学认为，肛肠疾病的原因主要为外感六淫、内伤七情、饮食不节、劳逸失当、体质虚弱、瘀血阻滞导致人体脏腑受损，阴阳失调，气血不畅，从而产生肛肠疾病[2] 。临床上常分为湿热下注、瘀血阻滞、热毒蕴结及热结肠燥等4型。肛肠疾病术后疼痛的原因在于金刀创伤致经络损伤，气血运行不畅则气滞血瘀；或因创口部位湿热未尽，热毒内壅，经络瘀阻不通，不通则痛；机体营卫受损，湿热之邪乘虚凝滞气血，侵及经络导致肌肤腠理失于荣养所致。故临床上多采用清热化湿、祛风润燥及活血化瘀等方法进行治疗[3]。  1.2西医致病机理分析    肛肠疾病术后疼痛是由于其具有复杂而特殊的生理功能、肛门血管和神经非常丰富，齿状线上下受体神经支配，对痛觉极为敏感。手术切割切口时组织和神经的损伤，继而是且织损伤后释放的炎症介质，即致痛因子，而致痛因子引起的疼痛是术后疼痛的主要病理基础[4]。这些致痛因子主要由肥大细胞巨噬细胞，淋巴细胞等释放，如钾离子，缓激肽，P物质，组胺，氢离子，嘌呤等，它们一方面作为化学感受性刺激传入，引起疼痛，另一方面使高阈值的Aδ和C纤维感受器发生外周敏感化，同时，伤害性刺激在传递过程中，使Aδ和C纤维要梢释放谷氨酸，神经激肽-A、速激肽物质P，这些物质作用于脊髓背角神经元N一甲基一D一天门冬氨酸(NMDA) 受体和速激肽受体，使脊髓
背角神经元处于去极化状态，从而使基兴奋性和反应性增加而导致中枢敏感化” [5] 。其结果，组织对正常的非伤害性刺激和阈上刺激反应增加，导致痛觉超敏[6]。 而且，由于患者对肛肠手术的恐惧心理，精神过度紧张，使术后患者对疼痛十分敏感，即使轻轻触摸或震动都会顿时感到伤处剧痛难忍。因此，肛门疾病术后的疼痛是由于病理、生理及精神因素共同造成的。归结起来有如下几点因素[7]：(1)组织受到不同程度的手术刺激和损伤；(2)术后创面暴露，神经受到刺激；(3)术后创面水肿或感染；(4)术后肛管填塞过多过紧，括约肌痉挛性收缩；(5)排便时粪便直接刺激或摩擦伤口，便秘或肛门狭窄时尤甚；(6)术后瘢痕收缩压迫神经，产生阵发性疼痛；(7)麻醉不全或病人精神紧张、恐惧或机体对疼痛过度敏感等。  2、肛肠疾病术后止痛的常规治疗 2.1止痛剂的术后运用  2.1.1一般止痛剂  主要有去痛片、消炎痛、痛力克（非甾体类药物）、双氯酚酸钠释片、美施康定、痔宁片等，以上药物均口服使用；杜冷丁肌注，用于术后重度疼痛的病人。傅传刚、杨巍孙建华等[8]采用多中心、开放、随机试验133例，患者服用消脱止-M（草木犀流浸液片）止痛，服药后48h较服前症状显著改善，疼痛积分下降率达41.4%（P<0.01），有效率60.9%（81/133），显效率21.8%（29/133）；服药7d症状进一步改善，积分下降率达83.5%（P<0.01），有效率97.7%（130/133），显效率72.9%（97/133）。李洪臣等[9]用双氯芬酸钾片用于痔瘘术后镇痛379例，结果368例止痛效果良好，无需使用其它镇痛药即可耐受术后疼痛。8例无效或不明显，3例因故改用其它镇痛药．有效镇痛率达 97．1。但是不少患者肛门病术后疼痛剧烈，单纯口服药物镇痛难以达到理想的镇痛效果．口服镇痛药大多对胃肠道有刺激，易致胃肠道反应，更有一些镇痛药物过多服用易致药物成瘾，而局部注射长效止痛剂，就正好弥补了上述之不足。  2.1.2长效止痛剂  局部注射长效止痛剂，以其效果好，作用时间长，无明显副作用特点，已逐渐成为肛门病术后镇痛的主要方法，临床报道较多。王军省、潘芳杰等[10]用亚甲蓝与生理盐水制成的长效止痛剂用于肛肠病术后疼痛的治疗，其中长效止痛剂组 (400例)，常规处理组 (90例 )，长效止痛剂完全止痛效果达65．50％，常规处理组占0％，长效止痛剂组与常规处理组止痛效果比较，经 3  统计学处理，有显著性差异(P<0．01)。谢晓红、辛卓华、石玉琼等[11]以1％亚甲兰2毫升+0．5％布比卡因8毫升组成长效止痛剂治疗50例肛肠术后疼痛患者，显效45例，占90％；有效4例，占8％；无效例，占2％，总有效率在98％。梁德森、孟庆辉、刘昶等[12]等以复方亚甲蓝长效止痛剂治疗混合痔术后疼痛，方法如下：将583例混合痔病人分成2组。治疗组326例，术后在创口周围多点注射复方亚甲蓝长效止 痛剂；对照组257例，术后硬膜外留置镇痛泵持续给药48h。两组间分别于术后当天、术后第2，7天对比观察镇痛效果。结果表明：复方亚甲蓝长效止痛剂在长效止痛方面明显优于对照组(P<O．01)，是治疗混合痔术后疼痛的有效方法。何镇文[13]采用0．75％布比卡因注射液5ml合1％亚甲兰注射液2ml(布兰注射液)，用于肛门手术后肛周伤口局部注射，明显缓解了手术后伤口疼痛，取得满意疗效，有效率达96.2%。王作端、罗 鹏等[14]运用局麻与长效麻醉剂联用治疗解决术后止痛，以0.25布比卡因5ml+利多卡因5ml+亚甲兰2ml+盐酸肾上腺素3～5滴，加注射用水至20ml。于常规消毒后在 3、9、6、12点位，作皮内点状注射之后用无菌纱布轻揉注射部位，使药物分布均匀即可，根据不同疾病施行手术。其结果完全无痛264例，占88%；基本无痛36例，占12％。徐金奎[15] 以美蓝、利多卡因、布比卡因按1：6：3配成的混合液，术后注射创面皮缘及肛门内外括约肌，取得良好止痛效果。吴桂玲、孙金良等用复方盐酸利多卡因用于痔术后止痛，术后镇痛效果可维持7d以上，显效率84.5％，有效率13.5％，无效率2％。蒲跃[17] 将复方盐酸利多卡因注射液治疗痔术后疼痛与复方亚甲蓝做对照。结果治疗组I级疼痛者31例，Ⅱ级疼痛者13例，镇痛总有效率为88.0％(44／50)。对照组I级与Ⅱ级疼痛者27例，镇痛总有效率为54.0％(27／50)，治疗组镇痛效果优于对照组 (P<0.05)。陈宝安、谷云飞等[18]采用复方丹参注射液对肛肠病术后止痛的临床观察，治疗组显效率89.2%，有效率6.15%，总有效率95.39%；对照组显效率92.3%，有效率4．61%，总有效率96.93%。经统计学X2检验，P>O.05，两组镇痛无显著性差异；两组术后不良反应比较P<0.05，具有显著性差异。蔡而玮、陈孔利等[19]采用复方利多卡因治疗肛肠病术后疼痛，方法：常规局部麻醉后手术，手术方式一致，局部麻醉药用量基本相同。手术完成后，治疗组根据手术创面大小用5～10 ml复方盐酸利多卡因于切口边缘皮下、齿线处和切口内括约肌处皮下浸润注射，以切口边缘稍隆起为佳。对照
某次住院医保报销比例没有一个统一的说法
只有某种药品在某地医保报销比例如何
综合这次住院所有用药，才能算出这次住院的报销比例
用药不同，医院等级不同，同样的病也会导致不同的报销比例

比如同样是贫血住院，一个用了1万元，全都是当地医保范围内的用药，则可能给报销了7000元
另外一个人同样的病也用1万元，但是他用了外地或者国外进口药或者高级补药，不在当地医保范围内，也许只报销到2000元

你用的药在不在医保范围内？那医保用药目录砖头那么厚的一本书，各地范围还不同，还经常变动， 让医保局的专家和医生来手工算，都一个病例要算半个小时以上
所以医保住院结算都是电脑算的

知道报销比例不到出院也算不出来钱，因为有些东西是不报销的。

一般而言，在三级大医院的话城居医实际保报销比例在30%-50%左右

职工医保的报销比例在50%-80%左右