医院急诊急救的管理问题与对策分析

我是夏雯静

罗洪文　（云南省西双版纳州医院急诊科　云南西双版纳　666100）
【摘要】8年前，一场突入起来的SARS充分暴露了我国卫生系统的问题，而通过8年的医疗改革，这些文章有些已经解决，但是大部分还是存在，也就是现行的急诊急救医疗模式不能适应现代社会的发展。

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）03-0033-02
        1　医院急诊急救部门的重要性
        1.1控制传染病传播的重要部门
        急诊急救科是医院内疾病谱最为混杂的区域，是各种疾病在医院内传播的重要门户，包括SARS在内的许多传染病患者并不能判定自己所患疾病的性质，初期多到综合性医院就诊，就诊的区域主要是急诊急救科。如新闻媒体披露的北京发生SARS医院内感染最严重的某三级医院，其感染起源主要发生在急诊急救科及急诊患者中。这说明了急诊急救科是原因不明传染病患者首次就诊的场所。因此，在传染病传播初期，往往是急诊科医师承担主要的院内诊治工作，承担着早发现、早隔离、早治疗、切断传播途径和防止扩散的责任。
        1.2群体性创伤救治的首要环节
        重大事故一般会导致群体性创伤，创伤是一个极其严重的医学和社会问题，我国各类创伤的发生率偏高，并呈逐年增高的趋势。我国每年发生的交通事故伤，还有因矿井、建筑等事故以及火灾等造成的人员伤亡往往是群体性创伤，急诊科是群体性创伤救治的第一线，增强快速反应能力，及时处理创伤病人，制定原则性救治范围，开展确定性抢救手术，提高创伤救治率，降低死亡率和伤残率，是急诊外科的专业使命。
        1.3急诊医疗服务体系的核心组成部分
        我国的急诊医疗服务体系（EMSS）包括院前急救、城市医院急诊科、急诊ICU。急诊医疗服务体系（EMSS）不仅提供急救急诊服务，也是应对突发公共卫生事件的最基本的、极其重要的一环。很多城市医院急诊科本身就是“120”急救指挥中心的院前急救站，所以医院急诊科是急诊医疗服务体系（EMSS）的核心组成部分。
        2　我国医院急诊急救管理中主要存在的问题
        急诊急救部门是医院对外的窗口，因此急诊部分的工作好坏直接影响着医院在患者心目中的地位，急诊救治水平的高低则直接关系到急诊病员的安危。
        2.1管理体制不健全，职责不明确
        多数医院急诊急救科属于“支援型”的科室，院里会诊、抢救、较大的手术还需要相关科室的支持和配合。但实际工作中，尚缺乏一套完整的规章制度，有的科室不能充分认识急诊工作的多科性的特点，有时会诊不及时，当遇到一些诊断不明、首诊不易确诊的病人时，各科间还不时存在互相扯皮现象，常要职能部门出面协调，效率较低，造成急诊不急，甚至延误抢救，导致医疗纠纷。
        2.2抢救设备简陋，功能落后
        急诊科设施布局多数不合理，科内多数无急诊挂号、收费室，无急诊药房，病人要到门诊大楼去挂号，看完病后又去门诊划价收费、取药，很不方便。



现急诊设备条件陈旧落后、设备缺乏，无法达到稳、准、快和时间就是生命的要求。即使三级医院的设备相对二级医院先进，但相对于本医院的其他疗区，设备功能也是落后的。
        2.3人员配备参差不齐，急诊队伍不稳定
        由于急诊工作量大，任务繁重、辛苦，工作时间超时，生活无规律，而且待遇相对较低，病人流动性大，缺乏系统观察，常脱离原专业，科研难出成果，大手术机会少，业务难以提高，同时做急诊工作需具备多学科的知识和技能，要干好就必须付出较病房医生更大的代价和努力。并且急诊工作责任大、风险大，急症病人病情重、变化快，易发生纠纷这是医生队伍不安心急诊工作的主客观原因。从护士队伍看，年龄大的护士觉得身体不能适应急诊紧张辛苦的环境，想办法调离。很少有人潜心钻研急救医学，更谈不上树立牢固的专业技术思想。即使有人愿意投身急诊工作，也不免为今后的出路与前途存有后顾之忧。
        3　医院急诊急救管理工作的改革策略
        国内外的急诊急救体系各有特点，它们的形成各有其各自不同的背景，我们既不能完全照搬别人的模式，也不能固守自己现有的模式，我们应根据自身的情况，保留现有优势，废除落后的模式，对于别人好的经验，采取“拿来主义”，逐步形成自身特色，从而提高抢救的成功率，增加急诊患者的满意度，提升医院的形象，增加社会对医院的信任度。
        3.1加强领导，健全急诊工作的指挥系统
        针对急诊病人多，急诊工作量大的情况，医院应把急诊工作作为主要环节，加强领导，并把此项工作纳入议事日程，由一名业务副院长分管急诊工作，如遇重大抢救，亲临现场指挥；院长不定期到急诊科查房，了解工作情况，及时解决存在的问题；医务科由一名副科长，护理部由一名副主任分管急诊工作，进行组织协调，以保证急诊工作的正常运转。为了把好急诊工作质量关和加强组织管理，各科由一名副主任分管急诊工作，解决急诊疑难病例，参加危重病人的抢救。
        3.2注重环境改造，完善配套设施
        医院急诊急救科应自成一区，建筑布局及患者流向合理，室内采光及色彩设计符合卫生学要求，占地宽敞，空气流通、阳光充足，室温适宜，环境安静，设有醒目的急诊和分区标志，既往急诊环境较差，改造环境是提高服务质量的重要一环，是“以人为本”的服务理念的具体体现，在此改造环境的过程中要注意以下几点：首先，突出急诊特色。其次，体现现代人文文化。第三，营造便捷、舒适的就医环境。另外，在完善基础设施的同时，也要注重抢救设备的完好状态，而抢救设备的完好状态对保障危重病人的抢救至关重要。各级医院在条件允许范围内应优先考虑急诊急救装备器材，抢救设备齐全，急救得心应手，缩短时间，更好地为患者服务。众所周知，做到上述这些需要大量的资金支持，但是没有长远的规划是跟不上社会发展的需要的。
        3.3定期业务培训，提高专业队伍素质
        科学的管理离不了人才的培养，社会对急诊急救的要求升高，不仅急诊量的增大，而且对急危重症抢救成功的期望也越来越高。这既给急诊医学的发展带来了新机遇，也提出了更高的要求和新的挑战，需要承担更大的“风险”。医院急诊科所面对的现状是专业人员严重短缺，迫使他们超负荷地工作；因此培养和造就一大批合格的急诊专科医师，形成一支训练有素的急救队伍，提高急诊科的整体力量是当前亟待解决的迫切任务。
参考文献
[1]沈馨,沈艳君.急救护理人员必须具备的素质[J].检验医学与临床,2008(20) .
[2]覃定珍.基层医院急诊急救护理安全与防范[J].中国社区医师(医学专业半月刊),2008,(16) .
[3]刘启华,王玉玲,郑宜萍.以人为本的理念在护士长管理中的应用[J].中华护理杂志,2006,(01) .

我是夏雯静

　分析了中医医院医院感染管理现状，找出了制约中医医院感染管理的症结所在。经过医院管理年的检查与督导，医院领导高度重视了医院感染工作，加强了基础设施和专业队伍的建设，提出了改进措施和建议，健全并落实了各项管理制度，加强了全员医院感染知识培训，采取各项措施有效地控制医院感染的发生。

【关键词】  中医医院 医院感染 管理 分析

　　医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，医院感染管理的成效已成为评价医院综合医疗质量的重要指标[1]。医院管理年活动已明确列出了医院感染管理方面的相关内容，把医院感染管理工作摆上了重要议事日程，摆在了医院管理的重要位置。我院在医院感染管理中一直存在着许多难点与不足，通过2006年至2007年医院管理年的检查与督导，找到了问题的根源，并及时采取整改措施，使医院感染管理工作逐渐步入健康发展的轨道，现分析总结如下。

　　1  医院感染管理现状分析

　　1.1 医院领导管理层面     我院是有百余张病床的二级甲等中医医院，相比较西医医院，医院感染监控、防治工作起步较晚，领导对感染工作重视不够，缺乏正确认识，认为此项工作是投资大、效益低的事情，表现在医院感染管理科没有一个准确定位，隶属关系不明确，没有配备专职人员，一直由护士长或信息科兼职;另一方面中医医院经费少，硬件设施配备不到位，信息管理滞后，这些原因造成平时工作难以到位，遇到突发事件时更显人手不足，难以应付，这直接影响了医院感染工作的开展，进而对医疗安全和医护质量构成直接威胁。

　　1.2 临床科室层面

　　1.2.1 医务人员院感防范意识差，知识欠缺，消毒隔离措施落实不到位，工作中无菌观念不强，洗手的依从性较差，对职业暴露及防护、处理知识的知晓度低[2]；对医疗废物的分类、收集、交接管理等了解少、认识不到位；对环境卫生学监测、消毒剂种类、配制及使用、效果监测，医院感染病例监测等知识缺乏、了解少。

　　1.2.2 科室应配备的设备、设施不到位，如无流动水洗手装置，加上受市场经济的冲击，科室都本着节约的观念，能省就省，造成洗手液、消毒液、利器盒、污物袋、一次性纸巾等不到位。

　　1.3 重点部门医院感染监管不力     如供应室、手术室建筑布局、工作流程不合理、条件差；内镜室 、口腔科消毒设备简陋，器械消毒、灭菌不规范、存在隐患；医务人员防护意识差；检验科、各科治疗室条件简陋不符合要求，监测不及时等，为医院感染埋下隐患。

　　1.4 医院感染报告意识不强，漏报率较高     部分大夫对医院感染诊断标准不了解;或认识错误，认为医院感染发病率低，缺乏应有的警觉或不重视，表现在发现了医院感染病例，却不在规定时间内上报，造成漏报现象。

　　2   对策

　　2.1 加强领导，保障到位    医院感染管理工作必须得到院领导的充分理解和认可，才能自觉地给予大力的支持[3]。院领导的高度重视直接影响到各部门、各成员的态度，同时带动起全员参与医院感染管理。2007年，通过医院管理年的检查与督导，医院领导高度重视了医院感染管理工作，制定并完善了各项制度，明确了职责，建立了医院感染监控网络，从而使医院感染管理工作逐步步入正轨。

　　2.2 加强培训，提高认识     医院感染知识的培训是医院感染管理工作中非常重要的任务之一。医院应采取走出去、请进来的方法，根据各科的工作性质，对不同时期、不同岗位的人员，定期开展多形式、多层次的全员培训工作，并纳入学分管理，统一全院人员的思想和认识，营造一种对医院感染控制高度重视的氛围。

　　2.3 加强医院感染工作的规范化管理

　　2.3.1 建立健全医院感染管理组织     医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室感染监控小组应认真履行自己的职责，制定切实可行的规章制度，完善管理措施，实施全员、全程、全面的组织与领导，定期查与随时查相结合，使工作有法可依、有章可循，以预防医院感染的发生。

　　2.3.2 加强医院感染的监测工作     监测是基础、管理是手段、控制是目的。应按《消毒技术规范》和《医院消毒卫生标准》开展医院感染发病率的监测和医院感染卫生学的监测，通过开展使用中消毒剂、灭菌剂的监测、紫外线消毒监测、环境卫生学等各项医院感染监测，可为医院感染控制提供科学依据，并发现医院感染管理中的问题与不足，从而有效地进行改进，避免医院感染的发生。

　　2.3.3 落实医院感染管理措施    加强消毒灭菌工作：消毒灭菌是控制医院感染的重要措施，如工作不到位，任何一个环节出现漏洞都可导致医院感染的发生。所以必须严把消毒灭菌关，各项操作严格执行无菌操作原则和消毒隔离规范，杜绝医院感染的发生。合理使用抗生素：临床医师应严格掌握抗生素的使用指征，加强抗生素的管理，杜绝滥用、重复用药现象。加强重点部门和重点环节的医院感染控制：手术室、供应室、病房、门急诊、治疗室、处置室、口腔科、内镜室等重点部门应按医院感染规范要求去做。2008年3月，我院新的住院楼启用后，各部门建设标准达标，工作流程规范，硬件设施配备到位，条件得到改善，医院感染管理将更加规范。

　　加强重点环节的管理是控制医院感染工作中的重中之重[4]。如一次性医疗用具的管理、消毒药械的管理、无菌物品的管理、医疗废物的规范化管理等都应严格按规定、按要求去管理。尤其是要强调洗手的重要性，对“六步洗手法”，医护人员要人人掌握，提高医务人员标准预防的依从性，避免由医护人员手引起的医院交叉感染。

　　2.4 规范医院感染病例的上报制度，掌握医院感染发生率   利用绩效考核平台，提高认识，加强培训，使医院感染病例能得到及时主动上报，对出院病人，科主任、质控员应严格把关，降低漏报率。

　　3   小结

　　中医医院在落实《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》的过程中，各项工作虽与西医医院有一定的差距，规范起来难度较大，但只要领导重视，认识到位，组织机构健全，各部门、各学科间相互协作;加强重点部门监管、落实好消毒隔离制度和医院感染方面的技术操作规程，中医医院的医院感染管理工作同样能得到规范。

【参考文献】
  　　[1]        于杭英.医院如何发挥医院感染管理三级网络的作用[J].中华医院感染学杂志,2004,14(10):1141.

　　[2]        吴亚琼.基层医院医院感染管理工作的难点与对策[J].当代护士学术版,2007,5:94.

　　[3]        李世娟, 房 芳,孙丽萍.引用心理学理念做好医院感染管理工作[J].中华医院感染学杂志,2006,6(9):1047.

　　[4]        钟光林,张信红.我院医院感染管理工作的做法[J].中华医院感染学杂志,1998,8(1):44.

我是夏雯静

参见附件(45kb)。

    先假设一个急诊科医生经常碰到的场景：在抢救室同时面对三名患者，诊断分别是急性心肌梗死，急性脑卒中，和严重感染。如果让当班医生选择哪一个患者应当优先得到治疗或做重视程度的排序，几乎无一例外医生会把严重感染放在最后。但严重感染病死率居高不下的严峻现状，和越来越有力的显示初始正确抗感染治疗重要性的循证证据，要求各科医生务必重视感染患者；而对急诊科医生的特别挑战是：尽早给出正确的初始治疗。希望急诊医师早一点"看"到那幅动态临床画面：患者从感染走向MODS、走向死亡；提出在器官功能衰竭/损伤前"抢先治疗"以及努力降低器官功能不全的个数和程度等理念。

    急诊患者构成最丰富而复杂，要从众多符合SIRS诊断的患者中识别感染，这是第一步，而且是基本功训练，不是一朝一夕能够达到的。用药前留送各种微生物学标本，这是第二步，是必须强化的理念。第三就是制定抗感染方案，这是核心内容。初始抗感染治疗几乎都是经验性治疗，一种无奈的但必须给出的治疗，并且有苛刻的时间限定。经验性抗感染方案的确定笼统地说要结合三个方面的内容：①遵循指南和策略。②局域微生物流行特点和药敏情况。③宿主因素。但落实到每一例感染患者，制定方案的过程均是复杂而个体化的。

    下面以急诊科十分常见的社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)为例，从四个方面阐述诊治过程中急诊医师应注意的要点。

    第一， 排除诊断的能力十分重要。CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲，是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP临床诊断依据包括1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2、发热。3、肺实变体征和(或)湿性罗音。4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。5、胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。可以看出，CAP的所谓"疑似诊断"是简单的，但排除诊断有时十分困难，又是必须和相当重要的。比如，许多具有发热体征的肺栓塞初期、甚至全程被当作CAP治疗。该能力的获得不是一日之功，但急诊医生应当时刻有意识地去获得和提高这种能力，要给自己足够的思考和总结的时间。

    第二， 分层意识和分层标准。急诊医生面对CAP时的首要任务是将患者分层，识别出严重社区获得性肺炎(severe community acquired pneumonia, SCAP)。不能等同看待所有CAP患者，每一个医生主观上要有分层意识；那么客观上必须有一个权威性的分层标准。缺乏标准是我们一直以来的薄弱点。借鉴、制定并使用一个SCAP的判定标准是当务之急。国际上急诊领域较推崇由Ewig S.等人描述的标准[AJRCCM 158(4)：1102-8；Thorax 59(5):421-7]：存在两条主要标准中的一条(机械通气或脓毒症休克)，或三条次要标准中的两条(收缩压≤90，多肺叶累及，PaO2/FIO2比值<250)。另外CURB index (Thorax 2001；56：296-301)也比较适用于急诊，尤其首诊医生。①RR>=30次/分，②舒张压<=60mmHg，③BUN>7mmol/L，④意识障碍。四项评价，0-4分，十分简单而实用：满足0个，死亡率~1%；1 ~ 2个，8%；3 ~4个，30%。还有国际上同样广泛使用的肺炎严重度评分(PSI)(NEMJ 1997；336：243-250)，我们也应当了解：男性0；女性-10；护理院10。伴随疾病：肿瘤30；肝20；充血性心衰10；脑血管病10；肾病10。重要体征异常：意识障碍20；RR达30次/分20；收缩压低于90mmHg 20；体温低于35或高于40 摄氏度15；HR大于125次/分10。实验室异常：BUN>=11mmol/L 20；Na<130 mmol/L 20；Glu>=250mg/dL 10；Htc<30% 10。影像学异常：胸膜渗出 10。氧合参数：PH<7.35 30；PaO2<60mmHg 10；SaO2<90% 10。判断标准1级：年龄<50，无伴随疾病，无生命体征异常；2级：<=70；3级：71-90；4级：91-130；5级：>130。PSI评分系统相对细化和全面，只是急诊医生可能会感觉其耗时过长。我们希望国内急诊应当尽可能统一使用某种认同的分层标准，这是临床需求。也是医院评审等走标准化道路的"国策"需要。在此，急诊医学会等组织应发挥其应有的作用。

    第三， 治疗方案。有关CAP，国际、国内有许多不断更新的治疗指南可参照，并不复杂。我们许多急诊医生的问题是，很少学习或参照、甚或参考指南，根据"经验"或上级医师的指示，甚至完全依据对哪类、哪种药物的熟悉程度或主观喜好来选择方案，这是必须经过培训来纠正的。开始已经提到，及时地给予患者正确的起始治疗正是急诊科医生的使命。我们曾经反复强调，一旦用正确的标准诊断了SCAP，应当在1小时内选择广谱而强有力的抗生素方案，同时依据PK/PD原理正确使用药物(包括足够的剂量，给药次数，点滴持续时间等等)。宿主因素必须重视，比如免疫正常或免疫缺陷；是否有铜绿假单胞菌感染的高危因素；既往3个月抗生素使用情况等。可供选择的药物主要是如下三大类：大环内酯类；β内酰胺类；新型氟喹诺酮类。SCAP是严重而危及生命的感染，治疗方案的核心是必须能够有效覆盖所有可能的致病菌。当前使用的最新的国际指南针对SCAP推荐的均是联合方案：比如2005年欧洲呼吸学会的最新"成人下呼吸道感染处理指南"：无铜绿假单胞菌感染危险因素时使用①无抗铜绿假单胞菌活性的三代头孢联合大环内酯类；②无抗铜绿假单胞菌活性的三代头孢联合新型氟喹诺酮 ......